Приложение N 3. Заявление кандидата о его согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу с обязательством в случае его избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 мая 2023 г. - Постановление Избирательной комиссии Еврейской автономной области от 31 мая 2023 г. N 43/164-7

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Перечню и формам документов,
представляемых кандидатами, в окружную
избирательную комиссию при проведении
выборов депутатов представительного органа
муниципального образования
в Еврейской автономной области

С изменениями и дополнениями от:

31 мая 2023 г.

(рекомендуемая форма)

В _________________________________________

(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность __________________

_____________________________________________________________________.

(наименование должности: для кандидата в депутаты, включая наименование представительного органа муниципального образования)

по __________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

в порядке самовыдвижения.

В случае избрания обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании представить в

_____________________________________________________________________

(наименование окружной избирательной комиссии)

копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом

_____________________________________________________________________,

(наименование должности)

либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование должности: для кандидата в депутаты, включая наименование представительного органа муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ___ ________ ____ года, место рождения - _________________

(день) (месяц) (год)

_____________________________________________________________________,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа _______________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность _____________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ______________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

__________________________________________________________________,

ИНН -

гражданство -

,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

СНИЛС -

,

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

профессиональное образование - ______________________________________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

_____________________________________________________________________

организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

_____________________________________________________________________,

реквизитов документа об образовании и о квалификации)

_____________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность/ род занятий - _______________

(основное место работы

_____________________________________________________________________

или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_____________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа,

_____________________________________________________________________

депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;

_____________________________________________________________________

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

____________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

_____________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

_____________________________________________________________________.

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

_______________________

(дата)

Примечания.

1. Заявление может оформляться в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего регионального отделения политической партии, общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.

7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

8. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.