Приложение N 2. Сведения о документах, подтверждающих факт страхового случая, наступившего до 1 марта 2023 года

Приложение N 2
к Порядку направления сведений о
документах, подтверждающих факт
страхового случая, наступившего
до 1 марта 2023 г. с гражданами,
проживающими на территориях
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области и Херсонской
области или проживавшими
на указанных территориях и
выехавших за их пределы в другие
субъекты Российской Федерации,
утвержденному приказом СФР
от 18 мая 2023 г. N 871

Рекомендуемый образец

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                       (наименование организации)

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                 Сведения

    о документах, подтверждающих факт страхового случая, наступившего

                            до 1 марта 2023 года

      Отделение Фонда пенсионного  и  социального  страхования Российской

 Федерации по ___________________________________________________________

                           (наименование отделения СФР)

 ________________________________________________________________________

 на Ваш запрос __________________________________________________________

 предоставляет  следующие  сведения  о  документе,   подтверждающем  факт

 страхового случая, наступившего до 1 марта 2023 года с _________________

 __________________________________, и информацию, имеющуюся в отделении:

     (фамилия, имя, отчество

   (при наличии) пострадавшего)

     1. ________________________________________________________________.

         (вид, дата и регистрационный номер документа, подтверждающего

                           наступление страхового случая)

     2. ________________________________________________________________.

                     (дата наступления страхового случая)

     3. ________________________________________________________________.

         (наименование работодателя (страхователя, причинителя вреда)

     4. ________________________________________________________________.

       (вид события (несчастный случай или профессиональное заболевание)

     5. _________________________________________________________________

         (информация о характере полученных повреждений и (или) орган,

     ___________________________________________________________________.

     подвергшийся повреждению, информация о тяжести повреждения здоровья)

     6. ________________________________________________________________,

            (документ об утрате профессиональной трудоспособности)

     а) ________________________________________________________________,

                        (орган, выдавший документ)

     б) ________________________________________________________________,

            (степень утраты профессиональной трудоспособности)

     в) ________________________________________________________________,

                              (срок действия)

     г) ________________________________________________________________.

           (сведения о нуждаемости в соответствующих видах помощи,

                            обеспечения или ухода)

 Управляющий:

 ____________________________  _________  /_____________________________/

 (наименование отделения СФР)  (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии)