Приложение N 4. Акт возврата транспортного средства владельцу

Приложение N 4
к Порядку по выявлению,
перемещению, временному хранению
и утилизации бесхозяйных, брошенных,
разукомплектованных транспортных
средств на территории Таврического
муниципального района Омской области

                                 АКТ N _________

                  возврата транспортного средства владельцу

"__"________ 20____ г.                   ________________________________

"___" часов "___" минут                         (место составления)

     Настоящий акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., уполномоченного лица специализированной организации, должность)

Возврат транспортного средства:

марка

________________________________________________________________________,

модель

________________________________________________________________________,

идентификационный номер (VIN)

________________________________________________________________________,

номер кузова

________________________________________________________________________,

номер двигателя

________________________________________________________________________,

цвет

________________________________________________________________________,

государственный регистрационный знак

________________________________________________________________________,

осуществлен на основании заявления владельца

________________________________________________________________________,

паспорт серии _____________ N ________________ выдан ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________.

Правоустанавливающие документы на транспортное средство:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Оплата расходов, понесенных специализированной организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (наименование)

в связи с принудительным перемещением и хранением,  произведена  в  сумме

____________________________________________ рублей.

Транспортное  средство  принято  владельцем,   претензии   при   принятии

отсутствуют.

Подпись владельца

_________________________

    (Ф.И.О., подпись)

Подпись должностного лица (лиц) специализированной организации,

проводившего возврат транспортного средства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись)

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается перечень документов)

Подпись уполномоченного лица специализированной организации

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность лица)