Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 8 августа 2018 г. N Ф08-5269/18 по делу N А32-41840/2017

г. Краснодар

08 августа 2018 г.

Дело N А32-41840/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 07 августа 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 августа 2018 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Ташу А.Х., судей Бабаевой О.В. и Трифоновой Л.А., при участии в судебном заседании от истца - общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Медикал Кеа Кубань" (ИНН 2310065315, ОГРН 1022301622650) - Кудиновой С.Р. (доверенность от 28.02.2018), в отсутствие ответчика - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН 2310021886, ОГРН 1022301607393), извещенного о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 19.02.2018 (судья Корейво Е.В.) и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.05.2018 (судьи Еремина О.А., Новик В.Л., Шапкин П.В.) по делу N А32-41840/2017, установил следующее.

ООО "Фрезениус Медикал Кеа Кубань" (далее - общество) обратилось в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - фонд) о взыскании 2 712 162 рублей 45 копеек задолженности за оказанные услуги медицинской помощи.

Решением от 19.02.2018, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 10.05.2018, иск удовлетворен, с ответчика в пользу истца взыскано 2 712 162 рубля 45 копеек задолженности. Судебные акты мотивированы тем, что общество с ноября по декабрь 2014 года оказало фонду услуги, которые ответчик не оплатил.

В кассационной жалобе фонд просит отменить обжалуемые судебные акты и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований общества.

По мнению заявителя, счета за оказанную медицинскую помощь инокраевым гражданам выставлены обществом по недействующим тарифам на медицинские услуги, об изменении которых истцу известно.

В отзыве на кассационную жалобу общество просит оставить судебные акты без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения. Истец указывает, что отказ фонда от оплаты медицинской помощи, оказанной с 01.11.2014 по 31.12.2014, является неправомерным.

В судебном заседании представитель истца возражал против удовлетворения кассационной жалобы, представить фонда не явился, заявил ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и выслушав представителя истца, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как следует из материалов дела, 27.12.2013 общество и фонд заключили договор N 68-06 на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предоставляемой застрахованным лицам вне территории страхования (далее - договор).

По условиям договора фонд обязался оплатить услуги медицинской помощи, оказанные застрахованным лицам с полисами обязательного медицинского страхования, полученными на территории иных субъектов Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для организации, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь инокраевым гражданам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 2.1.1 договора установлена обязанность фонда оплачивать счета за оказанные обществом услуги медицинской помощи по тарифам, определенным Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края.

Кроме того, фонд обязан проводить в течение 25-ти рабочих дней медико-экономический контроль счетов и реестров счетов, предъявленных обществом, и при отсутствии случаев, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестров счетов, оплачивать оказанную медицинскую помощь. При наличии названных случаев - проводить медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи. Результаты проверок оформляются актами по формам, предусмотренным приложениями N 1 - 5 к договору (пункт 2.1.2 договора).

В соответствии с пунктом 2.3.4 договора общество обязуется формировать и направлять счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную инокраевым гражданам (приложения N 8 и N 9 к договору) в фонд в течение 5-ти рабочих дней, но не позднее 10-ти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случаев оказания услуг медицинской помощи.

Согласно выписке из протокола заседания комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования от 12.09.2014 N 10 с 01.09.2014 утверждена базовая часть тарифов одной процедуры гемодиализа в сумме 4456 рублей 48 копеек и 1-х суток лечения перитониального диализа в сумме 2180 рублей 76 копеек, с применением коэффициента дополнительных статей затрат в размере 0,0922.

В выписке из протокола заседания комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования от 22.12.2014 N 13 указано, что с 01.11.2014 утверждена базовая часть тарифов одной процедуры гемодиализа в сумме 4395 рублей 54 копейки и 1-х суток лечения перитониального диализа в сумме 2384 рублей 25 копеек.

В целях исполнения условий договора общество в ноябре 2014 года оказало фонду услуги на сумму 2 610 440 рублей 46 копеек и в декабре 2014 года на сумму 2 508 125 рублей 70 копеек.

Из материалов дела видно, что услуги, оказанные в ноябре 2014 года, оплачены ответчиком в полном объеме.

В то же время, в письме от 27.02.2015 N 861 фонд уведомил общество об изменении тарифов на медицинские услуги с 01.11.2014 и об отклонении оплаты счетов за услуги, оказанные в декабре 2014 года, по причине "тариф на услугу не соответствует выставленному коду услуги".

Кроме того, фонд сообщил обществу о проведении повторного медико-экономического контроля ранее выставленных позиций по счету от 30.11.2014 N 74 относительно услуг, оказанных в ноябре 2014 года, с применением измененных тарифов и об удержании полученной суммы при осуществлении окончательных расчетов по повторно выставленным счетам за услуги, оказанные в декабре 2014 года.

В соответствии с повторным актом медико-экономического контроля от 20.07.2015 N 1 фонд отклонил сумму в размере 204 036 рублей 75 копеек с учетом применения кода дефекта 5.4.2 - "включение в реестр случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении".

В протоколе разногласий к названному акту общество указало, что принятое в декабре 2014 года решение в части изменения тарифов не имеет обратной силы.

Сумма в размере 204 036 рублей 75 копеек удержана фондом при оплате стоимости услуг, оказанных обществом в августе 2015 года.

В соответствии с актом медико-экономического контроля от 29.01.2015 N 12 фонд отклонил сумму в размере 2 508 125 рублей 70 копеек; допущенным дефектом указана позиция 303 - "тариф на услугу не соответствует выставленному коду услуги".

В протоколе разногласий к названному акту общество указало, что принятое в декабре 2014 года решение в части изменения тарифов не имеет обратной силы.

Поскольку оплата задолженности в полном объеме фондом не произведена, общество обратилось в арбитражный суд с иском.

Правовое положение фонда регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), а также Положением о фонде, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", зарегистрированным в Министерстве юстиции России 02.02.2011 N 19661.

Положениями Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что отношения между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями строятся на основании заключаемых между ними договоров.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 134 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Приказ N 158н), территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Пункт 1 Порядка N 230 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в приложении 8 к Порядку N 230.

Согласно пункту 5.4 названного перечня, к основаниям для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) относятся:

- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении (пункт 5.4.1 перечня);

- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (5.4.2 перечня).

Отказ фонда оплатить оказанные услуги обусловлен изменением с 01.11.2014 тарифов за оказанные медицинские услуги.

Удовлетворяя требования общества, суды первой и апелляционной инстанции исходили из следующего.

В соответствии с пунктом 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1), утвержденном Приказом N 158-н, решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с частью 5 статьи 30 Закона N 362-ФЗ уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети Интернет установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.

Согласно представленному в материалы дела нотариально удостоверенному протоколу осмотра письменного доказательства 77 АБ 6306020, по состоянию на 10.02.2015 на страницах информационного ресурса (сайта), расположенного по адресу: "http://www.minzdrawkk.ru/pages/bankdocs/", информация о публикации решения комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования от 22.12.2014 N 13 отсутствует.

Из содержания письма общества от 26.12.2014 N 1069/12 следует, что 23.12.2014 с электронного адреса фонда истцу поступило письмо, содержащее "лист к приложению N 3 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования "Базовая часть тарифов на медицинские услуги стоимости одной процедуры лечения методом гемодиализа и одних суток лечения методом перитонеального диализа с 01.11.2014"".

При этом документ направлен без использования электронной подписи, что не соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации, а также противоречит Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79.

Таким образом, суды пришли к выводу о том, что решение комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования от 22.12.2014 N 13 не имеет обратной силы, в связи с чем, отсутствуют основания для его применения к правам и обязанностям сторон, связанным с расчетами по спорному договору за услуги, оказанные в ноябре - декабре 2014 года.

Доводы заявителя были предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку в оспариваемых судебных актах, не опровергают правильности выводов судов, а направлены на переоценку доказательств и установленных фактических обстоятельств по делу, которая в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену решения и постановления (часть 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 19.02.2018 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.05.2018 по делу N А32-41840/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

А.Х. Ташу

Судьи

О.В. Бабаева Л.А. Трифонова