Приложение N 5. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
"Предоставление права на размещение
нестационарного торгового объекта без проведения
торгов на льготных условиях сельскохозяйственным товаропроизводителям
на территории города Щекино Щекинского района"

Форма согласия
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных), в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: _______________________________________, документ, удостоверяющий личность: ___________________________________ (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе),

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных: _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________, (адрес представителя субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: адрес: на обработку с целью предоставления муниципальной услуги: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

следующего перечня моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении или в прилагаемых к указанному заявлению документах. Перечень действий с персональными дан