Приложение N 3. Направление пациента для оказания ВМП

Приложение N 3
Утверждено
приказом
комитета здравоохранения
Курской области
от 02.08.2021 г. N 508а

                    Направление пациента для оказания ВМП

1.  Фамилия, имя, отчество  пациента,  дата  его рождения, адрес по месту

регистрации

_________________________________________________________________________

2.  Номер полиса обязательного  медицинского  страхования  и наименование

страховой медицинской организации

_________________________________________________________________________

3. Страховой номер СНИЛС

_________________________________________________________________________

4. Код диагноза основного заболевания по МКБ-10:

_________________________________________________________________________

5. Профиль, наименование  вида  ВМП (в соответствии с перечнем видов ВМП,

показанного  пациенту)

_________________________________________________________________________

6. Наименование  медицинской  организации, в которую направляется пациент

для оказания ВМП

_________________________________________________________________________

7.  Фамилия,  имя, отчество (при  наличии)  и  должность  лечащего врача,

контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дата _______________

     Подпись врача _______________

     Подпись руководителя организации ___________