Приложение 2. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ (для физических лиц)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ N

     на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

                                                     (для физических лиц)

     1) Прошу выдать разрешение (ордер) на производство работ, по адресу:

_________________________________________________________________________

                                (адрес объекта)

     Прокладка газопровода ______________________________________________

                                         (вид работ)

     2) Работы будет выполнять:

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы,

        юридический адрес, фактический адрес, Ф.И.О. руководителя)

     3) Срок исполнения работ прошу установить с _______ по ________

     4) Ответственный за производство строительно-монтажных работ:

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы,

         юридический адрес, фактический адрес, Ф.И.О. руководителя)

                Обязательство по восстановлению разрытия

     При выполнении работ по разрытию

_________________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

     будут  соблюдены действующие нормы Правил благоустройства территорий

сельских    (городского)    поселений    муниципального    образования  -

Старожиловский муниципальный район.

     Лицо,    ответственное    за  восстановление  разрытия,  гарантирует

качество  работ  при восстановлении асфальто-бетонного покрытия в течение

двух лет и одного года при восстановлении песчано-гравийного покрытия.

     Ответственность  за  восстановление данного разрытия в полном объеме

возложена на:

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О, адрес места регистрации, проживания, паспортные данные)

телефон (рабочий, домашний) ______________________

сотовый __________________________________________

Лицо, ответственное за восстановление разрытия __________________________

____________________ _________________ ___________

      Ф.И.О.             подпись,          дата

                           Обходной лист

                для согласования производства разрытия

Наименование организации	Адрес Организации, телефон	Отметка о согласовании

                                            Форма 2 (для юридических лиц)

                               Заявление N

    на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

1)			Прошу выдать разрешение на производство работ, по адресу:
(адрес объекта)
(вид работ)
2)		Работы будет выполнять:
(наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя)
3)	Срок исполнения работ прошу установить с					по
4)	Ответственный за производство строительно-монтажных работ:
(наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя)

Обязательство по восстановлению разрытия
При выполнении работ по разрытию
(адрес объекта)
будут соблюдены действующие нормы Правил благоустройства территорий сельских (городского) поселений муниципального образования - Старожиловский муниципальный район. Лицо, ответственное за восстановление разрытия, гарантирует качество работ при восстановлении асфальто-бетонного покрытия в течение двух лет и одного года при восстановлении песчано-гравийного покрытия. Ответственность за восстановление данного разрытия в полном объеме возложена на:
Наименование предприятия
Свидетельство регистрации							ИНН
					(N, дата)
Расчетный счет
		(N банковского счёта и банковские реквизиты)
БИК								ОКПО
Юридический адрес								, тел.
Фактический адрес								, тел.
Законный представитель
паспорт
(Ф.И.О, дата, адрес места регистрации, проживания паспортные данные)

Лицо, ответственное

за восстановление разрытия ___________________ _________ ________________

                                Ф.И.О.          подпись,      дата

                         Обходной лист

              для согласования производства разрытия

Наименование организации	Адрес Организации, телефон	Отметка о согласовании

Глава администрации

муниципального образования -

Старожиловский муниципальный район

Рязанской области ______________________