Приложение N 12. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 12
к Перечню и примерным
формам документов, представляемых
в избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов представительных органов
муниципальных образований
в Республике Хакасия

                            В окружную избирательную комиссию

                            ___мандатного избирательного округа N __

                             Заявление

       кандидата о назначении уполномоченного представителя

                     по финансовым вопросам

Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый _________________________________________________________

            (наименование избирательного объединения или в порядке

                             самовыдвижения)

на выборах депутатов ______________________________________________,

                        (наименование представительного органа

                              муниципального образования)

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

___________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: "___" ___________ ______ года,

вид документа _____________________________________________________,

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________,

                                              (серия, номер паспорта

                                                 или документа,

                                                заменяющего паспорт

                                              гражданина Российской

                                                    Федерации)

выдан - ___________________________________________________________,

 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________,

     (наименование основного места работы или службы, занимаемая

         должность, при отсутствии основного места работы

                   или службы - род занятий)

адрес места жительства - ___________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                           района, города, иного населенного пункта,

____________________________________________________________________,

       улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ___________________________________________________,

                  (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                     или региона)

объем полномочий ___________________________________________________.

                (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                             удостоверенной нотариально)

		(подпись)		(инициалы, фамилия)
				(дата)