Приложение N 19. Уведомление кандидата о назначении члена Избирательной комиссии Республики Хакасия с правом совещательного голоса

Приложение N 19
к Перечню и формам документов,
представляемых в
Избирательную комиссию
Республики Хакасия
при проведении выборов Главы
Республики Хакасия - Председателя
Правительства Республики Хакасия

	(рекомендуемая форма)
	В Избирательную комиссию Республики Хакасия от кандидата на должность Главы Республики Хакасия - Председателя Правительства Республики Хакасия ______________________________ (фамилия, инициалы кандидата)

                              Уведомление

На основании  части 1 статьи 12 Закона Республики Хакасия "О выборах

Главы Республики Хакасия  -   Председателя Правительства  Республики

Хакасия" назначаю членом Избирательной комиссии Республики Хакасия с

правом совещательного голоса ______________________________________.

                              (фамилия, имя, отчество в родительном

                                              падеже)

дата и место рождения - ____________________________________________

гражданство - ______________________________________________________

вид документа - ____________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

____________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                        Российской Федерации)

выдан ______________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

   документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ___________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

       населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность /род занятий-

____________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Заявление о  согласии на   назначение членом Избирательной  комиссии

Республики Хакасия с правом совещательного голоса прилагается.

Приложение: на ___ л.

_________________________       ____________________________________

 (подпись собственноручно)        (фамилия, имя отчество указываются

кандидатом собственноручно)

                                ____________________________________

                                 (дата внесения подписи указывается

                                      кандидатом собственноручно