Приложение N 20. Заявление гражданина о его согласии на назначение членом Избирательной комиссии Республики Хакасия с правом совещательного голоса

Приложение N 20
к Перечню и формам документов,
представляемых в
Избирательную комиссию
Республики Хакасия
при проведении выборов Главы
Республики Хакасия - Председателя
Правительства Республики Хакасия

(рекомендуемая форма) В Избирательную комиссию Республики Хакасия

                               Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие кандидату на должность Главы    Республики    Хакасия -

Председателя           Правительства        Республики       Хакасия

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

на назначение  меня членом Избирательной комиссии Республики Хакасия

с   правом    совещательного    голоса.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2 

 статьи  12 Закона Республики  Хакасия "О выборах Главы Республики

Хакасия   -   Председателя    Правительства   Республики   Хакасия".

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата и место рождения - ____________________________________________

гражданство - ______________________________________________________

вид документа - ____________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

____________________________________________________________________

     (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                   гражданина Российской Федерации)

выдан ______________________________________________________________

    (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ___________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

         населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность /род занятий-

____________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

    отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

____________________________________________________________________

   (при наличии - сведения о судимости в случае, если имелась или

имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

            о дате снятия или погашения судимости)

телефон - __________________________________________________________

                  (номер телефона с телефонным кодом)

адрес электронной почты - _______________________________________

_________________________       ____________________________________

 (подпись собственноручно)        (фамилия, имя отчество указываются

                                       кандидатом собственноручно)

                                ____________________________________

                                 (дата внесения подписи указывается

                                      кандидатом собственноручно