Приложение 1. Заявка претендента на участие в конкурсе

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение части
затрат промышленных предприятий,
связанных с приобретением
нового оборудования

Форма

Начальнику управления инвестиций

и инноваций Липецкой области

______________________________

Регистрационный номер N _____

Дата регистрации заявки ___________ 20__ г.

Заявка
претендента на участие в конкурсе

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, далее - претендент)

претендует на получение субсидии на возмещение части затрат промышленных предприятий, связанных с приобретением нового оборудования.

1. Сведения об организации:

Таблица 1

1.	Наименование (полное, сокращенное) претендента
2.	ИНН/КПП претендента
3.	ОГРН претендента
4.	ОКТМО претендента
5.	Юридический адрес претендента
6.	Адрес электронной почты претендента и телефон
7.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
8.	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
9.	Вид деятельности претендента в соответствии с ОКВЭД
10.	Объем инвестиций в базовом году, руб.
11.	Увеличение полной учетной стоимости основных фондов в базовом году, руб.
12.	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.
13.	Реквизиты для перечисления субсидии

2. Информация о численности и заработной плате работников за год, предшествующий году подачи заявки (в случае государственной регистрации претендента в текущем финансовом году - за квартал, предшествующий дате подачи заявки), претендентов, отчитывающихся в орган статистики:

Таблица 2

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Среднесписочная численность работников, чел.
2.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников, руб.

2.1. Информация о численности и заработной плате работников за год, предшествующий году подачи заявки (в случае государственной регистрации претендента в текущем финансовом году - за квартал, предшествующий дате подачи заявки), претендентов, не отчитывающихся в орган статистики:

Таблица 2.1

N п/п	Наименование показателя	Источник информации	Единица измерения	Значение показателя
1.	Списочная численность работников	Табель учета рабочего времени	человек
2.	Среднесписочная численность работников	Расчет по страховым взносам (форма по КНД 1151111)	человек
3.	Фонд начисленной заработной платы работников списочного состава, внешних совместителей и работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера, и других лиц несписочного состава	Расчетно-платежная ведомость	руб.
4.	Фонд начисленной заработной платы работников списочного состава (без внешних совместителей и работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера, и других лиц несписочного состава)	Расчетно-платежная ведомость	руб.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника списочного состава	строка 4 / строка 2	руб.

3. Плановые значения показателей деятельности:

Таблица 3

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
			по итогам базового года	по итогам года, в котором получена субсидия	по итогам года, следующего за годом получения субсидии		по итогам 2 года, следующего за годом получения субсидии
1.	Увеличение полной учетной стоимости основных фондов (поступление) за счет создания новой стоимости (ввода в действие новых основных фондов, модернизации, реконструкции) по видам экономической деятельности раздела "Обрабатывающие производства" Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (накопленным итогом), за исключением видов деятельности, не относящихся к сфере ведения Министерства промышленности и торговли Российской Федерации (строка 07 графы 4 формы федерального статистического наблюдения N 11 "Сведения о наличии и движении основных фондов (средств) и других нефинансовых активов")	млн. рублей
2.	Объем инвестиций в основной капитал по видам экономической деятельности раздела "Обрабатывающие производства" Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (накопленным итогом), за исключением видов деятельности, не относящихся к сфере ведения Министерства промышленности и торговли Российской Федерации	млн. рублей
3.	Объем отгруженных товаров собственного производства, выполненных собственными силами работ и услуг по видам экономической деятельности раздела "Обрабатывающие производства" Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (накопленным итогом), за исключением видов деятельности, не относящихся к сфере ведения Министерства промышленности и торговли Российской Федерации	млн. рублей

Претендент подтверждает, что:

не является получателем средств областного бюджета на возмещение части затрат, связанных с приобретением нового оборудования в соответствии с иными нормативными правовыми актами области в текущем финансовом году, и к возмещению предъявлены затраты, ранее не компенсированные из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации;

согласен на публикацию (размещение) на едином портале и на сайте Управления информации о претенденте, о подаваемой им заявке и иной информации о претенденте, связанной с конкурсом;

отсутствует иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед областным бюджетом на дату подачи заявки;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере претендента на дату подачи заявки;

не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения, на дату подачи заявки;

ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

информация (в том числе документы), представленные в составе заявки, достоверны.

Уведомление прошу направить следующим способом:

__________________________________________________________________________.

Руководитель (директор) _____________ Ф.И.О.

(подпись)

Главный бухгалтер

(при наличии) _____________ Ф.И.О.

(подпись)

М. П. "__" ___________ 20__ года

(при наличии)