Приложение N 5. Письменное согласие субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим лицам

Приложение N 5
Положение
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности гражданам,
замещавшим муниципальные должности
Аргаяшского муниципального района

                                                              (Форма)

                       Письменное согласие

        субъекта персональных данных на передачу персональных

                       данных третьим лицам

Я, __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ______ номер __________ кем и когда выдан ____________

____________________________________________________________________,

адрес регистрации: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

в  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных", в связи с доплатой к пенсии в _____

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (наименование и адрес органа местного самоуправления Аргаяшского

                        муниципального района)

даю согласие

____________________________________________________________________,

        (наименование и адрес органа местного самоуправления)

на передачу моих персональных данных, с целью _______________________

следующим лицам:

_____________________________________________________________________

        (Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

_____________________________________________________________________

в _____________________________________ форме в течение _____________

     (документальной, электронной)(указать срок действия согласия)

     Я   также подтверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями

моего  отказа  дать письменное согласие на передачу моих персональных

данных.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

____________________   ___________   ________________________________

        (дата)            подпись           расшифровка подписи