Приложение N 4. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 4
Положение
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности гражданам,
замещавшим муниципальные должности
Аргаяшского муниципального района

                                                              (Форма)

                         Письменное согласие

    субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия _______ номер ________ кем и когда выдан _____________

____________________________________________________________________,

адрес регистрации: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

в  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (наименование и адрес органа местного самоуправления),

на   автоматизированную,   а   также    без   использования   средств

автоматизации,   обработку   моих персональных   данных  (в том числе

специальной   категории   персональных    данных   и   биометрических

персональных   данных),   доплаты к пенсии, а   именно: на совершение

действий,   предусмотренных   пунктом 3) статьи 3 Федерального закона

от  27 июля   2006   года   N 152-ФЗ    "О  персональных  данных",  и

представленных в ____________________________________________________

____________________________________________________________________.

        (наименование и адрес органа местного самоуправления)

     Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами, устанавливающими

порядок   обработки персональных данных,   а  также с моими правами и

обязанностями  в   этой области. Об ответственности за предоставление

ложных и недостоверных   сведений предупрежден(а). Настоящее согласие

действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_____________________   ___________   _______________________________

        (дата)             подпись          расшифровка подписи