Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем (граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), освобождение опекуна
(попечителя) от исполнения своих обязанностей
в отношении совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных граждан"

                                     Первому заместителю Мэра города Орла

                              ___________________________________________

                              от _______________________________________,

                              проживающего(-ей, -их) по адресу: _________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              паспорт: серия _____ N ____________________

                              выдан _____________________________________

                                             кем и когда

                              телефон ___________________________________

                            Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

       (граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями)

           совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                    дееспособного гражданина

Я (Мы),_________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

/-\

\-/ прошу (просим) передать мне (нам) под опеку (попечительство) <*>

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество  совершеннолетнего недееспособного или не

    полностью дееспособного гражданина, число, месяц,  год его рождения)

/-\

\-/ прошу (просим)  передать  мне  (нам)  под  опеку  (попечительство) на

возмездной основе

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

    полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные   возможности,   жилищные  условия,   состояние  здоровья  и

характер    работы   позволяют    мне    (нам)   взять  совершеннолетнего

недееспособного  или  не  полностью  дееспособного  гражданина  под опеку

(попечительство).

Дополнительно могу (можем) сообщить о себе следующее: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина (граждан) необходимых знаний  и навыков

в    осуществлении    опеки    (попечительства)    над   совершеннолетним

недееспособным  или  не  полностью дееспособным гражданином, в том  числе

информация  о  наличии  документов  о  профессиональной  деятельности,  о

прохождении  программ  подготовки  кандидатов  в  опекуны или  попечители

и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_________________/___________________

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_________________/___________________