Приложение 2. Заявление гражданина об установлении предварительной опеки (попечительства)

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), освобождение опекуна
(попечителя) от исполнения своих обязанностей
в отношении совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных граждан"

                                     Первому заместителю Мэра города Орла

                               __________________________________________

                               от ______________________________________,

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               паспорт: серия _____ N ___________________

                               выдан ____________________________________

                                               кем и когда

                               телефон __________________________________

                              Заявление

      гражданина об установлении предварительной опеки (попечительства)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об

опеке и попечительстве" прошу передать мне под предварительную опеку

(попечительство)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного

  или не полностью дееспособного гражданина,  число, месяц, год рождения)

решением _______________ суда от "____" ___________ ____ года признанного

недееспособным (не полностью дееспособным).

"_____" _________________ 20___ г. _________________/___________________

подпись ФИО