Приложение N 6. Заявление о предоставлении денежных выплат на содержание ребенка, переданного в приемную семью, вознаграждения, причитающегося приемному родителю, социальных выплат приемной семье

Приложение N 6
к приказу Министерства
социальных отношений
Челябинской области
от 23 июня 2023 г. N 347

                                Заявление

  о предоставлении денежных выплат на содержание ребенка, переданного в

   приемную семью, вознаграждения, причитающегося приемному родителю,

                    социальных выплат приемной семье

                                           В ____________________________

                                                 (орган, организация)

                            Прошу назначить:

                   денежные выплаты на приемных детей

 денежные средства на оплату жилищно-коммунальных услуг и услуг бытового

                              обслуживания

               вознаграждение за воспитание приемных детей

                         1. Сведения о заявителе

                            Основные сведения

Фамилия                              ______________________________________

Имя                                  ______________________________________

Отчество (при наличии)               ______________________________________

СНИЛС                                ______________________________________

ИНН                                  ______________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем

личность (вид, дата выдачи,

реквизиты) <1>                       ______________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)           ______________________________________

Семейное положение (в браке

не состоял (не состояла), состою

в браке, разведен (разведена),

вдовец (вдова))                      ______________________________________

Адрес места жительства <2>           ______________________________________

Реквизиты записи акта о заключении

(расторжении) брака <3>              ______________________________________

                                              (номер записи акта)

                                     ______________________________________

                                         (дата составления записи акта)

                                     ______________________________________

                                         (наименование органа, которым

                                          произведена государственная

                                         регистрация акта гражданского

                                                   состояния)

                                     ______________________________________

Запись акта о заключении                             ДА/НЕТ

(расторжении) брака была сделана              (нужное подчеркнуть)

компетентным органом иностранного

государства <4>

Реквизиты записи акта о смерти

супруга (супруги) <5>                ______________________________________

                                              (номер записи акта)

                                     ______________________________________

                                         (дата составления записи акта)

                                     ______________________________________

                                         (наименование органа, которым

                                          произведена государственная

                                         регистрация акта гражданского

                                                  состояния)

                                     ______________________________________

                                               (ф.и.о. умершего)

                                     ______________________________________

                                                 (дата смерти)

                                     ______________________________________

Запись акта о смерти супруга была                    ДА/НЕТ

сделана компетентным органом                  (нужное подчеркнуть)

иностранного государства <4>

                         Дополнительные сведения

Я официально трудоустроен(а) и                       ДА/НЕТ

получаю налоговые вычеты по месту             (нужное подчеркнуть)

работы

Я официально не трудоустроен(а) и                    ДА/НЕТ

прошу предоставить налоговые вычеты           (нужное подчеркнуть)

по месту выплаты вознаграждения

приемному родителю

Контактные данные

(номер телефона, адрес электронной

почты)                               ______________________________________

                    2. Сведения о приемных детях <6>

                            Основные сведения

Фамилия                              ______________________________________

Имя                                  ______________________________________

Отчество (при наличии)               ______________________________________

СНИЛС                                ______________________________________

Гражданство                          ______________________________________

Реквизиты записи акта о рождении     ______________________________________

                                              (номер записи акта)

                                     ______________________________________

                                         (дата составления записи акта)

                                     ______________________________________

                                         (наименование органа, которым

                                          произведена государственная

                                          регистрация акта гражданского

                                                  состояния)

                                     ______________________________________

Запись акта о рождении ребенка была

сделана компетентным органом

иностранного государства <4>

Сведения о документе, удостоверяющем

личность (вид, дата выдачи,

реквизиты) <1>                       ______________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)           ______________________________________

Сведения о родителях ребенка         - умер (умерли);

                                     - лишены родительских прав (ограничены

                                     в родительских правах), признаны

                                     недееспособными (ограниченно

                                     дееспособными), безвестно

                                     отсутствующими или объявлены умершими

                                     по решениям судов;

                                     - оформлен в установленном

                                     законодательством Российской Федерации

                                     порядке документ об обнаружении

                                     найденного (подкинутого) ребенка;

                                     - оформлены в установленном порядке

                                     заявления родителей о согласии на

                                     усыновление (удочерение) ребенка,

                                     помещенного под надзор в организации

                                     для детей-сирот и детей, оставшихся

                                     без попечения родителей;

                                     - находятся под стражей или отбывают

                                     наказание в виде лишения свободы;

                                     - по решению суда установлен факт

                                     отсутствия родительского попечения над

                                     ребенком (в том числе в связи с

                                     болезнью родителей) или исключены

                                     сведения о родителе (родителях) из

                                     записи акта о рождении;

                                     - находятся в розыске

                                     - составлен акт об оставлении ребенка

                                     матерью, не предъявившей документа,

                                     удостоверяющего ее личность, в

                                     медицинской организации, в которой

                                     происходили роды или в которую

                                     обратилась мать после родов;

                                     - в свидетельстве о рождении ребенка,

                                     в строках "Отец" и "Мать" стоят

                                     прочерки.

Прошу назначить на этого ребенка     - денежные средства на содержание;

(выбрать виды выплат)                - денежные средства на реализацию

                                     права бесплатного проезда;

                                     - ежемесячную выплату на приобретение

                                     предметов хозяйственного обихода,

                                     личной гигиены, игр, игрушек и книг;

                                     - единовременную выплату на

                                     приобретение мебели.

                         Дополнительные сведения

Реквизиты договора о приемной семье  N _______ дата "___" "__________" 20__

                                     ______________________________________

                                     (орган, заключивший договор о приемной

                                                      семье)

Обучается в муниципальных или                        ДА/НЕТ

областных образовательных                     (нужное подчеркнуть)

организациях на территории

Челябинской области по очной форме

обучения <7>

Продолжает обучение в                                ДА/НЕТ

общеобразовательной организации после         (нужное подчеркнуть)

достижения совершеннолетия по очной

форме обучения <8>

    6. Сделайте отметку для определения способа выплаты денежных средств

Прошу денежные средства выплачивать через:

    - кредитную организацию

наименование кредитной

организации                          ______________________________________

БИК кредитной организации            ______________________________________

                                             номер счета заявителя

    - почтовое отделение             ______________________________________

Отделение почтовой связи N           ______________________________________

                                           номер почтового отделения

                   7. Укажите способ получения информации

             о результате предоставления государственной услуги

Информацию о результате            на бумажном носителе/в электронной форме

предоставления государственной                (нужное подчеркнуть)

услуги направить                   через орган социальной защиты населения,

                                          многофункциональный центр,

                                          посредством почтовой связи,

                                          на адрес электронной почты,

                                          посредством портала услуг

                                             (нужное подчеркнуть)

                                   ________________________________________

                                   Подпись

Дата "___" ____________ 202__ г.   заявителя ______________________________

---------------------------

     <1>  В  случае  указания  в  качестве   документа,   удостоверяющего

личность, паспорта гражданина Российской Федерации  указываются   серия и

номер,  дата  выдачи  паспорта,  код  подразделения,  выдавшего  паспорт,

наименование органа, выдавшего паспорт.

     В случае указания в качестве  документа,  удостоверяющего  личность,

свидетельства о рождении указываются реквизиты записи  акта  о  рождении:

номер записи акта, дата составления  записи  акта,  наименование  органа,

которым  произведена  государственная   регистрация   акта   гражданского

состояния.

     <2>  Указывается  адрес   места   жительства     (пребывания). Адрес

фактического  проживания  указывается  в   случае     подтверждения факта

проживания в судебном порядке.

     <3> Указываются реквизиты записи акта о заключении брака  в  случае,

если заявитель указал в  графе  "Семейное  положение"  статус   "состою в

браке". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака  в  случае,

если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе".

     <4>  Если   документ   выдан   компетентным   органом   иностранного

государства, заявитель должен представить его лично в течение  5  рабочих

дней со дня регистрации заявления.

     <5> Указываются в случае, если заявитель указал  в  графе  "Семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

     <6> Заполняется на каждого передаваемого в приемную семью ребенка, в

отдельности.

     <7>  Сведения  об  обучении  ребенка   по   очной     форме обучения

представляются  заявителем  лично  в  течение  5  рабочих     дней со дня

регистрации заявления.

     <8> Заполняется в случае, если ребенок старше 18  лет  и  продолжает

обучение по очной форме обучения в общеобразовательной организации.