Приложение 4. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Торбеевского муниципального района
муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории Торбеевского муниципального района,
аннулирование такого разрешения"

     В Администрацию Торбеевского

     муниципального района

     От __________________________________

     _____________________________________

                                 Уведомление

       об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и

                   эксплуатацию рекламных конструкций

     В соответствии с пунктом 1 части 18 статьи 19 Федерального закона от

13  марта  2006  N 38-ФЗ  "О  рекламе",  уведомляю  о  своем    отказе от

дальнейшего  использования  разрешения  на   установку   и   эксплуатацию

рекламной конструкции N ________, выданного "___" ____________ 20__ года.

     Адрес установки и эксплуатации рекламной конструкции:

     ____________________________________________________________________

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     Паспортные данные заявителя: _______________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                 предприниматель или физическое лицо)

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     ОГРН _______________________________________________________________

     (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     ОГРНИП _____________________________________________________________

     (указывается,  в  случае  если  заявителем  является  индивидуальный

предприниматель)

     Адрес (местонахождение) заявителя: _________________________________

     Тел. (факс) (при наличии): _________________________________________

     эл. адрес (при наличии): ___________________________________________

     Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

     ___________________________________________________________________

     (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     Данные представителя заявителя (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты

документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

     государственной услуги обращается представитель)

     _______________        ______________________________________________

       (дата)                   (подпись заявителя) (расшифровка подписи)