Приложение N 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

           Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся

                    в предоставлении жилого помещения

 1. Заявитель ___________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

 Телефон: _______________________________________________________________

 Адрес электронной почты: _______________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование:

 ________________________________________________________________________

 серия, номер ____________________________ дата выдачи: _________________

 кем выдан: _____________________________________________________________

 код подразделения: _____________________________________________________

 Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

 2. Представитель заявителя:

                   ++

 - Физическое лицо ++

 Сведения о представителе:

 ___________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование:

 ________________________________________________________________________

 серия, номер ____________________________ дата выдачи: _________________

 Контактные данные ______________________________________________________

                    (телефон, адрес электронной почты)

 Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

 ________________________________________________________________________

                                  ++

 - Индивидуальный предприниматель ++

 Сведения об индивидуальном предпринимателе:

 Полное наименование ____________________________________________________

 ОГРНИП _________________________________________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

 Контактные данные ______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

 Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

 ________________________________________________________________________

                    ++

 - Юридическое лицо ++

 Сведения о юридическом лице:

 Полное наименование ____________________________________________________

 ОГРН ___________________________________________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

 Контактные данные ______________________________________________________

                    (телефон, адрес электронной почты)

                         ++

 - Сотрудник организации ++

 Сведения о представителе: ______________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

 наименование: __________________________________________________________

 серия, номер ____________________________ дата выдачи: _________________

 Контактные данные

 ________________________________________________________________________

                    (телефон, адрес электронной почты)

 Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

 ________________________________________________________________________

                            ++

 - Руководитель организации ++

 Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

 наименование: __________________________________________________________

 серия, номер ____________________________ дата выдачи: _________________

 Контактные данные

 ________________________________________________________________________

                    (телефон, адрес электронной почты)

 Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

 ________________________________________________________________________

 3. Категория заявителя:

                       ++

 - Малоимущие граждане ++

                              ++

 - Наличие льготной категории ++

 4. Причина отнесения к льготной категории:

 4.1. Наличие инвалидности

            ++

 - Инвалиды ++

                                  ++

 - Семьи, имеющие детей-инвалидов ++

 Сведения о ребенке-инвалиде:

 ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 Дата рождения __________________________________________________________

 СНИЛС __________________________________________________________________

 4.2.  Участие  в  войне,  боевых   действиях,   особые     заслуги перед

              ++

 государством ++

                                            ++

 - Участник событий (лицо, имеющее заслуги) ++

                                   ++

 - Член семьи (умершего) участника ++

 Удостоверение _________________________________________________________.

 4.3. Ликвидация   радиационных   аварий,  служба в подразделении особого

       ++

 риска ++

                    ++

 - Участник событий ++

                                   ++

 - Член семьи (умершего) участника ++

 Удостоверение __________________________________________________________

                             ++

 4.4. Политические репрессии ++

                          ++

 - Реабилитированные лица ++                                ++

 - Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий ++

 Документ о признании пострадавшим от политических репрессий ____________

                        ++

 4.5. Многодетная семья ++

 Реквизиты удостоверения многодетной семьи: _____________________________

                                         (номер, дата выдачи, орган (МФЦ)

                                               выдавший удостоверение)

                                                    ++

 4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью ++

 Документ, подтверждающий отнесение к категории _________________________

                                                               ++

 4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей ++

 Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

 ________________________________________________________________________

 Дата, когда необходимо получить жилое помещение ________________________

                                                      ++

 4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями ++

 Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

 ________________________________________________________________________

 5.  Основание  для  постановки  на  учет  заявителя  (указать  один   из

 вариантов):

 5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом  семьи

                                            ++

 нанимателя (собственника) жилого помещения ++

 5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи  нанимателя  жилого

 помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью  на

                                         ++

 одного члена семьи меньше учетной нормы ++

 Реквизиты договора социального найма

 ________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

 5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи  нанимателя  жилого

 помещения социального  использования,  обеспеченным  общей   площадью на

                                         ++

 одного члена семьи меньше учетной нормы ++

 Наймодатель жилого помещения:

                                ++

 - Орган государственной власти ++

                                 ++

 - Орган местного самоуправления ++

               ++

 - Организация ++

 Реквизиты договора найма жилого помещения ______________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

 5.4. Заявитель является  собственником  или  членом  семьи  собственника

 жилого помещения, обеспеченным общей  площадью  на  одного  члена  семьи

                      ++

 меньше учетной нормы ++

 Право собственности на жилое помещение:

                           ++

 - Зарегистрировано в ЕГРН ++

                              ++

 - Не зарегистрировано в ЕГРН ++

 Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение ________

 Кадастровый номер жилого помещения _____________________________________

 - Заявитель проживает в помещении, не отвечающем  по  установленным  для

                             ++

 жилых помещений требованиям ++

 6. Семейное положение:

               ++

 Проживаю один ++

                                    ++

 Проживаю совместно с членами семьи ++

                   ++

 7. Состою в браке ++

 Супруг:

 ___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

 Документ,         удостоверяющий                 личность: наименование:

 ______________________________________________________________

 серия, номер ____________________________ дата выдачи: _________________

 кем выдан: _____________________________________________________________

 код подразделения: _____________________________________________________

 Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

 Реквизиты актовой записи о заключении брака ____________________________

                                              (номер, дата, орган, место

                                             государственной регистрации)

                                               ++

 8. Проживаю с родителями (родителями супруга) ++

 8.1. ФИО родителя ______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

 Документ, удостоверяющий личность:

 наименование: __________________________________________________________

 серия, номер ____________________________ дата выдачи: _________________

 кем выдан: _____________________________________________________________

 Адрес регистрации по месту жительства:

 ________________________________________________________________________

 8.2. ФИО родителя ______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

 Документ, удостоверяющий личность:

 наименование: __________________________________________________________

 серия, номер ____________________________ дата выдачи: _________________

 кем выдан: _____________________________________________________________

 Адрес регистрации по месту жительства:

 ________________________________________________________________________

                 ++

 9. Имеются дети ++

 ФИО ребенка ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

 Документ, удостоверяющий личность:

 наименование: __________________________________________________________

 серия, номер ____________________________ дата выдачи: _________________

 кем выдан: _____________________________________________________________

 Реквизиты актовой записи о рождении ребенка ____________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                                                      ++

 10. Имеются иные родственники, проживающие совместно ++

 ФИО родственника________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

 Документ, удостоверяющий личность:

 наименование: __________________________________________________________

 серия, номер ____________________________ дата выдачи: _________________

 кем выдан: _____________________________________________________________

 Адрес регистрации по месту жительства:

 ________________________________________________________________________

 Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

 Даю свое согласие на получение, обработку и передачу  моих  персональных

 данных  согласно  Федеральному  закону   от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

 персональных данных".

 Дата                                Подпись заявителя __________________