Приложение 2. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 2
к приказу МЗ
от 27.02.2023 N 18/пр/276

                                   Заместителю Председателя Правительства

                                   Приморского края - министру

                                   здравоохранения Приморского края

                                   Худченко А.Г.

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                           (проживающего по адресу)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (адрес электронной почты/мобильный

                                                   телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.    Прошу    заключить  договор  о  предоставлении  единовременной

компенсационной  выплаты (далее - единовременная компенсационная выплата)

в  соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26

декабря  2017  года  N  1640  "Об  утверждении  государственной программы

Российской    Федерации    "Развитие  здравоохранения"  и  постановлением

Правительства  Приморского  края  от  19  апреля  2021  года  N 246-пп "О

внесении  изменений  в  постановление Администрации Приморского края от 4

февраля    2019    года    N    51-па  "Об  осуществлении  единовременных

компенсационных выплат медицинским работникам".

     2.    Даю    согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в

информационных  системах  министерства здравоохранения Приморского края и

КГКУ "Центр бухгалтерского обслуживания"

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт серия ___________________________________________________________

Выдан: __________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

     Страховое свидетельство Государственного   пенсионного   страхования

(страховой номер индивидуального лицевого счета) ________________________

     Диплом _____________________________________________________________

                  (наименование ВУЗа, серия и номер, дата выдачи,

                             квалификация, специальность)

     Наименование   медицинского   учреждения,    в   котором   заявитель

осуществляет   трудовую   деятельность (в   случае работы в   структурном

подразделении учреждения - наименование структурного подразделения) _____

_________________________________________________________________________

_____________________________________________