Приложение N 5. Заявление представителя несовершеннолетнего или представителя недееспособного

Приложение N 5
к распоряжению администрации
местного самоуправления г. Владикавказа
от 22 июня 2023 года N 188

                                    Главе АМС г. Владикавказа

                                    В.Э. Мильдзихову

                                    Гражданина (Ф.И.О.) _________________

                                    адрес _______________________________

                                    телефон _____________________________

                                    _____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением   условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

             (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

                 (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

        реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                          иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

        реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                          иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или)  законным    представителем    которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

_________________________________________________________________________

Телефон:

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

_________________________________________________________________________

Лицевой счет:

_________________________________________________________________________

Расчетный счет:

_________________________________________________________________________

Наименование банка:

_________________________________________________________________________

БИК

_________________________________________________________________________

ИНН

_________________________________________________________________________

КПП

_________________________________________________________________________

Номер банковской карты

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. ____________   ___________________________________

         (дата)          (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" _________ 20__ г. ____________   ___________________________________

         (дата)          (подпись)           (фамилия, инициалы)