Приложение N 4. Акт установления фактического проживания

Приложение N 4
к распоряжению администрации
местного самоуправления г. Владикавказа
от 22 июня 2023 года N 188

                                   АКТ

                установления фактического проживания

г. Владикавказ                           "______" _______________ 2023 г.

Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

составила настоящий акт о том, что при посещении квартиры N _____________

дома N ______ по ул._______________________ г. __________________________

собственником которой (го) является _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

установлен факт проживания следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю фактическое проживание указанных лиц в домовладении

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя, подпись)

Проинформирован об административной,    уголовной   и гражданско-правовой

ответственности в соответствии с действующим   законодательством    РФ за

предоставление ложных сведений.

(________________________________________________) подпись ______________

                 (Ф.И.О. заявителя)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

(________________________________________________) подпись ______________

_________________________________________________________________________

(________________________________________________) подпись ______________

_________________________________________________________________________

(________________________________________________) подпись ______________

_________________________________________________________________________

(________________________________________________) подпись ______________

* Уведомлены о том, что показания могут быть   использованы    в качестве

свидетельских в судебном заседании.