Приложение 5. Направление на Центральную врачебную контрольную комиссию (ЦВКК)

Приложение 5
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 10.03.2023 N 18/пр/344

                            НАПРАВЛЕНИЕ

      на Центральную врачебную контрольную комиссию (ЦВКК)

Ф.И.О. пациента, дата рождения __________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Цель   представления (диагностика, контроль терапии, перевод в др. группу

наблюдения, др.)

Диагноз _________________________________________________________________

Краткое обоснование диагноза:

     1. Жалобы

     2.    История    развития  (особенности,  наблюдение  специалистами,

сопутствующий диагноз)

     3. Контакт с больным туберкулезом (раскрыть)

     4.  История развития заболевания (V БЦЖ, данные иммунодиагностики за

прошедшие годы, наблюдение фтизиатром, данные о проводимой терапии)

     5. Данные объективного осмотра (особенности)

     6.   Данные  обследования  (анализы,  лучевые  методы  обследования,

бактериологические методы обследования, и др.)

     7. Социальный риск (раскрыть, если есть)

Дата

Наименование медицинского учреждения

Ф.И.О. лечащего врача