Приложение 4. Извещение об установлении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации

Приложение 4
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 10.03.2023 N 18/пр/344

Наименование медицинской организации

____________________________________

Адрес ______________________________

Телефон ____________________________

                                  ИЗВЕЩЕНИЕ

           ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ

                      ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Уважаемый (ая) _________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента или

                                законного представителя)

Настоящим _______________________________________________________________

            (наименование медицинской противотуберкулезной организации)

извещает, что в отношении Вас/__________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

законным представителем которого  (ой) Вы являетесь, решением центральной

врачебной контрольной комиссии (ЦВКК) "__" _________ 20__ г., установлено

диспансерное наблюдение в связи с _______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать причину)

     В  соответствии со статьей 13 Федерального закона от 18 июня 2001 г.

N  77-ФЗ  "О  предупреждении  распространения  туберкулеза  в  Российской

Федерации"  лица больные туберкулезом, лица, находящиеся или находившиеся

в  контакте с источником туберкулеза, лица с подозрением на туберкулез, а

также излеченные от туберкулеза обязаны:

     -  проходить  по  назначению  врача медицинской противотуберкулезной

организации  медицинское  обследование и профилактические мероприятия,  в

том числе путем применения лекарственных препаратов;

     -  находиться  под  наблюдением  в  медицинской противотуберкулезной

организации  и  соблюдать  периодичность  диспансерных приемов (осмотров,

консультаций)    в  соответствии  Порядком  диспансерного  наблюдения  за

больными  туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте

с  источником  туберкулеза,  а также лицами с подозрением на туберкулез и

излеченными    от    туберкулеза,    утвержденным  приказом  Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 127н;

     -  соблюдать  государственные санитарно-эпидемиологические правила и

гигиенические нормативы;

     -    не   препятствовать  проведению  санитарно-противоэпидемических

(профилактических)    мероприятий,    предусмотренных   законодательством

Российской  Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического

благополучия населения;

     -      проходить    лечение,    назначенное    врачом    медицинской

противотуберкулезной организации;

     -  соблюдать  режим  лечения,  в том числе определенный на период их

временной нетрудоспособности;

     -    соблюдать    правила    поведения    пациентов   в  медицинских

противотуберкулезных  организациях во время нахождения на лечении в таких

организациях.

     Обращаем  внимание!  В  случае выезда за пределы территории субъекта

Российской  Федерации  в  связи  с  изменением  места  жительства  (места

пребывания)  на  срок  более  6  месяцев  Вы  или  законный представитель

обязаны,   не  позднее  10  календарных  дней  до  даты  убытия  (выезда)

проинформировать    медицинскую    противотуберкулезную   организацию  об

изменении места жительства (места пребывания).

Дата выдачи извещения "_" __________ 20__ г.

Председатель врачебной комиссии _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________ отрывной корешок _________________________

Я, _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента или законного

                               представителя)

извещен об установлении в отношении меня/________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

законным представителем которого(ой) я являюсь, диспансерного  наблюдения

в медицинской противотуберкулезной организации __________________________

и обязуюсь соблюдать обязанности, предусмотренные статьей 13 Федерального

закона      от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении  распространения

туберкулеза в Российской Федерации".

_________________________________/_______________________________________

          (подпись)                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                   Дата "___" ___________ 20__ г.

Наименование медицинской организации

____________________________________

Адрес ______________________________

Телефон ____________________________

                               ИЗВЕЩЕНИЕ

          О ПРЕКРАЩЕНИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ

                     ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Уважаемый(ая) __________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента или законного

                                      представителя)

Настоящим _______________________________________________________________

            (наименование медицинской противотуберкулезной организации)

извещает, что в отношении  Вас/__________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

законным представителем которого Вы являетесь,    решением    центральной

врачебной контрольной комиссии (ЦВКК) от "__" _______ 20__ г., прекращено

диспансерное наблюдение в связи с _______________________________________

                                            (указать причину)

                            Обращаем внимание!

         Продление диспансерного наблюдения в другой медицинской

          противотуберкулезной организации необходимо в случаях:

выезд за пределы территории            - обратиться в медицинскую в

субъекта Российской Федерации          противотуберкулезную организацию в

связи с изменением места               течение 10 календарных дней с даты

жительства (места пребывания) на       прибытия на новое место жительства

срок более 6 месяцев                   (место пребывания);

Дата выдачи извещения "__" ______ 20_ г.

Председатель врачебной комиссии _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

---------------------------- отрывной корешок ---------------------------

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента или законного

                                  представителя)

получил (ла) извещение о прекращении в отношении меня/___________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

законным  представителем которого(ой) я являюсь, диспансерного наблюдения

в медицинской противотуберкулезной организации __________________________

_________________________________________________________________________

о необходимости продления диспансерного наблюдения в другой   медицинской

противотуберкулезной организации.

________________________________/________________________________________

           (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                       Дата "____" ______________ 20__ г.