Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Приложение N 3
к Административному регламенту

     Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Присвоение

              квалификационных категорий спортивных судей"

кому: ___________________________________________________________________

            (наименование уполномоченного органа исполнительной

                  власти субъекта Российской Федерации)

от кого: ________________________________________________________________

              (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

_________________________________________________________________________

       (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

     данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

                       адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

                        уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

                   (данные представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении государственной услуги "Присвоение квалификационных

                       категорий спортивных судей"

     В соответствии с приказом Министерства  спорта Российской  Федерации

от 28.02.2017 N 134 "Об утверждении положения о спортивных судьях"

_________________________________________________________________________

     наименование региональной спортивной федерации по соответствующему

   виду спорта, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного

                                судьи(2)

представляет документы кандидата ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

дата рождения ___________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность кандидата ____________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

на  присвоение   квалификационной   категории  "спортивный  судья  первой

категории"

Действующая категория или звание кандидата(3) ___________________________

Наименование вида спорта ________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                       документы, которые представил заявитель

_______________________ ___________ _____________________________________

наименование должности     подпись     Ф.И.О. уполномоченного лица

                                              организации

Дата

______________________________

     (2) При  обращении  региональной  спортивной  федерации,  являющейся

структурным подразделением общероссийской спортивной  федерации,  укажите

полное наименование региональной спортивной федерации,  которая  является

подразделением  общероссийской  спортивной  федерации,   и   наименование

общероссийской спортивной федерации

     (3) Укажите  категорию  или  звание  кандидата  на     момент подачи

заявления: Спортивный судья третьей  категории  Спортивный  судья  второй

категории, Мастер спорта  России  международного  класса,  Мастер  спорта

России, Гроссмейстер России

______________________________