Приложение N 4. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 4
к Административному регламенту

      Представление к присвоению квалификационной категории спортивного

                                  судьи

_________________________________________________________________________

         (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

Фото 3 х4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Статус спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Субъект Российской Федерации

Номер-код вида спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляю щей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

     Наименование региональной спортивной федерации или структурного

      подразделения федерального органа исполнительной власти (для

         военноприкладных или служебно-прикладных видов спорта)

_____________________________ ___________________________________________

        (Должность)                       (Фамилия, инициалы)

_____________________________                 ___________________________

  Дата (число, месяц, год)                             Подпись

                                                       М.П. (при наличии)