Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя, за исключением индивидуального предпринимателя, осуществляющего образовательную деятельность непосредственно

Приложение N 4
к приказу Министерства образования
Чувашской Республики
от 02.06.2023 N 1356

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя, за исключением индивидуального предпринимателя, осуществляющего образовательную деятельность непосредственно

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___" _______________ 20__ г.

N __________________________________________________________________________________,

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной _________________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя ______________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

_____________________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ____________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_____________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________________

в связи с (нужное подчеркнуть):

1. изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом:

а) при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в лицензии на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________________________________________

б) в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в лицензии на осуществление образовательной деятельности)

_____________________________________________________________________________________

2. изменением перечня образовательных услуг:

а) при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии на осуществление образовательной деятельности (лицензиатом указываются только новые образовательные программы):

Общее образование
N п/п	Уровень образования (дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование)
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид (дополнительное образование детей и взрослых)
1	2
1.

б) в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в лицензии на осуществление образовательной деятельности:

Общее образование
N п/п	Уровень образования (дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование)
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид (дополнительное образование детей и взрослых)
1	2
1.

3. изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

_____________________________________________________________________________________

(указываются только новые сведения)

4. изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя _________ ____________________________________________________________________________________________

(указывается новый адрес места жительства)

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников)

_____________________________________________________________________________________

(данные об учредителях: ФИО учредителей, дата рождения, регион места рождения, адрес места рождения, тип регистрации, регион регистрации, адрес регистрации)

Номер телефона лицензиата ___________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам переоформления лицензии в электронной форме:

_____________________________________________________________________________________

(да/нет)

Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет) ____________________________________

Дата заполнения "____" __________ 20___ г.

Индивидуальный предприниматель

________ _____________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)