Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Приложение N 3
к приказу Министерства образования
Чувашской Республики
от 02.06.2023 N 1356

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___" ______ 20__ г. N ________________________________________________________________________________________,

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной ____________________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата ____________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

_____________________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица ______________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц ______________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________________

в связи с (нужное подчеркнуть):

1. реорганизацией лицензиата в форме:

а) преобразования,

б) присоединения,

в) слияния

_____________________________________________________________________________________

(указывается полное(ые) наименование(я) реорганизованного (реорганизованных) лицензиата(ов), прекративших деятельность)

_____________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам), прекратившему(им) деятельность)

2. изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом:

а) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

_____________________________________________________________________________________

б) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность, с указанием даты фактического прекращения осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

3. изменением перечня образовательных услуг:

а) намерением лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии на осуществление образовательной деятельности (лицензиатом указываются только новые образовательные программы):

Общее образование
N п/п	Уровень образования (дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование)
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования (среднее профессиональное образование)	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)
1	2
1.
2.

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

б) прекращением оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной в лицензии на осуществление образовательной деятельности:

Общее образование
N п/п	Уровень образования (дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование)
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования (среднее профессиональное образование)	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)
1	2
1.
2.

Подготовка служителей и религиозного персонала религиозных организаций

в) изменением наименований образовательных программ, указанных в лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей:

Старое наименование		Новое наименование
Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки

4. изменением наименования лицензиата (за исключением случаев изменения наименования лицензиата в результате реорганизации лицензиата в форме преобразования)

_____________________________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) в соответствии с учредительными документами)

5. изменением адреса места нахождения лицензиата

_____________________________________________________________________________________

(лицензиатом указывается новый адрес места нахождения лицензиата в соответствии с учредительными документами)

6. осуществлением образовательной деятельности в филиале, не указанном в лицензии

_____________________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата)

_____________________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата)

_____________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о филиале юридического лица в единый государственный реестр юридических лиц

_____________________________________________________________________________________

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования (дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование)
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования (среднее профессиональное образование)	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)
1	2
1.
2.

Подготовка служителей и религиозного персонала религиозных организаций

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций)

_____________________________________________________________________________________

(данные об учредителях: ФИО учредителей, дата рождения, регион места рождения, адрес места рождения, тип регистрации, регион регистрации, адрес регистрации)

Номер телефона лицензиата ____________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ___________________________________________

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: прошу направить на адрес электронной почты (да/нет) ___________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет) ___________________________________

Дата заполнения "____" ________ 20___ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)