Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Приложение N 1
к приказу Министерства образования
Чувашской Республики
от 02.06.2023 N 1356

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _____________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии _____________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_____________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

_____________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) ________________________________

Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии

_____________________________________________________________________________________

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет