Приложение N 5. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

Форма

                                    Главе   муниципального    образования

                                    "город Десногорск" Смоленской области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки)____________________

                                    _____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего по адресу:______________

                                    _____________________________________

СОГЛАСИЕ
субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность,____________ серия _________ N ________

выдан "____" _________ 201___ г._________________________________________

                                               (кем выдан)

действующий(ая)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  выражаю  согласие  на  обработку  предоставленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

              моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место его

                                 выдачи)

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына    (дочери,   подопечного,  доверителя):  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я  согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,

подопечного,   доверителя)  будут  ограничено  доступны  руководителям  и

специалистам

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

исключительно  в  целях  обработки  персональных  данных  с   соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение

установленного  законодательством  срока  хранения   персональных  данных

моего/ей  сына  (дочери,    подопечного,   доверителя)   и   может   быть

     отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 201 г.   ___________   ________________________________

             дата            подпись                Ф.И.О.

Согласие принял(а) "___"_________ 201 г. _________   ____________________

                          дата            подпись     Ф.И.О. специалиста