Приложение 5. Форма заявки на обеспечение несовершеннолетних с заболеванием сахарный диабет 1 типа, проживающих на территории Владимирской области медицинскими изделиями для проведения непрерывного мониторинга уровня глюкозы

Приложение 5
к положению обеспечения
медицинскими изделиями - датчиками
для непрерывного мониторинга уровня
глюкозы детей, страдающих сахарным диабетом
первого типа и переведенных на помповую
инсулинотерапию, а также детей, находящихся
на интенсифицированной инсулинотерапии

                                      от ____________ 2023 г. N _________

              Форма заявки на обеспечение несовершеннолетних

      с заболеванием сахарный диабет 1 типа, проживающих на территории

                 Владимирской области медицинскими изделиями

          для проведения непрерывного мониторинга уровня глюкозы

ФИО ребенка	СНИЛС	Год рождения	Протокол областного консилиума (дата и номер, наименование медицинской организации)	Срок обеспечения медицинскими изделиями для НМГ, установленный консилиумом	Адрес места жительства	Наименование, модель медицинского прибора (система Freestyle Libre и т.д.)	Наименование, основные характеристики необходимых к медицинским приборам	Необходимое количество медицинских изделий к медицинским приборам на 1 месяц	Необходимое количество медицинских изделий к медицинским приборам на 1 год

     __________________________           "___" ____________ 20___ г.

         (ФИО главного крича)                  (дата утверждения)