Приложение 3. Протокол областного консилиума врачей по профилю "Детская эндокринология"

Приложение 3
к положению обеспечения
медицинскими изделиями - датчиками
для непрерывного мониторинга уровня
глюкозы детей, страдающих сахарным диабетом
первого типа и переведенных на помповую
инсулинотерапию, а также детей, находящихся
на интенсифицированной инсулинотерапии

                                      от ____________ 2023 г. N _________

                Наименование медицинской организации

         Протокол областного консилиума врачей по профилю

                   "Детская эндокринология"

Дата проведения "___" ___________ 20___ г.

Состав областного консилиума:

ФИО. должность врача-специалиста

ФИО, должность врача-специалиста

ФИО, должность врача-специалиста

Повестка: решение   вопроса об обеспечении    медицинскими изделиями  для

непрерывного   мониторинга глюкозы    (датчиками Freestyle Libre) за счет

средств бюджета Владимирской области пациента с   установленным диагнозом

"Сахарный диабет 1 типа", код по МКБ-10 _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается ФИО., дата рождения пациента)

Представлена документация:

 - Медицинская карта амбулаторного больного N _____________;

 - Дневник самоконтроля, заполненный за последний месяц;

 - Отчет по непрерывному мониторингу глюкозы Freestyle Libre за последний

месяц.

Установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение областного консилиума:

1. Обеспечить медицинскими изделиями для непрерывного мониторинга глюкозы

(датчиками Freestyle Libre) пациента ____________________________________

                               (указывается ФИО., дата рождения пациента)

в количестве _________ штук. на срок __________ месяцев с целью улучшения

метаболического контроля сахарного диабета.

2. Информировать пациента/законного представителя,           что в случае

ненадлежащего использования устройства НМГ       (доля времени с активным

устройством НМГ составляет менее 70% за предыдущий месяц)     консилиумом

врачей может быть принято решение об отказе       в дальнейшем обеспечении

медицинскими изделиями для непрерывною мониторинга глюкозы     (датчиками

Freestyle Libre) из средств областного бюджета.

Подписи участников консилиума:

___________________ ФИО

___________________ ФИО

___________________ ФИО

С решением консилиума ознакомлен пациент/законный представитель пациента

___________________ ФИО

                  Наименование медицинской организации

             Протокол областного консилиума врачей по профилю

                       "Детская эндокринология"

Дата проведения "___" ___________ 20___ г.

Состав областного консилиума:

ФИО, должность врача-специалиста

ФИО, должность врача-специалиста

ФИО, должность врача-специалиста

Повестка: решение    вопроса об    обеспечении медицинскими изделиями для

непрерывною мониторинга глюкозы   (датчиками Freestyle Libre)     за счет

средств бюджета Владимирской области пациента с установленным   диагнозом

"Сахарный диабет 1 типа", код по МКЬ-10 _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Указывается ФИО, дата рождения пациента)

Представлена документация:

 - Медицинская карта амбулаторного больного N_;

 - Дневник самоконтроля, заполненный за последний месяц;

 - Отчет по непрерывному мониторингу глюкозы Freestyle Libre за последний

месяц.

Установлено:

1. С "___" ___________ 20___ г. пациент _________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается ФИО, дата рождения пациента)

обеспечен медицинскими изделиями для непрерывного мониторинга глюкозы

{датчиками Freestyle Libre) в количестве ________ штук, на срок _________

месяцев.

2. Доля времени с активным устройством НМГ за предыдущий месяц  составила

____ %.

3. В соответствии с Клиническими рекомендациями   "Сахарный диабет 1 типа

у детей",        одобренных Научно-практическим Советом Минздрава России,

имеется наличие противопоказаний,       неадекватное освоение технических

навыков, также отсутствие приверженности   к НМГ пациента и его родителей

для непрерывного мониторинга глюкозы.

Решение областного консилиума:

1. Отказать в   обеспечении медицинскими   изделиями  для     непрерывною

мониторинга глюкозы (датчиками Freestyle Libre) пациента ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается ФИО, дата рождения пациента)

с "___" ___________ 20___ г.

Подписи участников консилиума:

___________________ ФИО

___________________ ФИО

___________________ ФИО

С решением консилиума ознакомлен пациент/законный представитель пациента

___________________ ФИО