Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента здравоохранения Тюменской области от 5 августа 2015 г. N 16/36 "О направлении жителей Тюменской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок направления пациентов в медицинские организации на территории Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы
- Приложение. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Приложение. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Информация об изменениях:
Нумерационный заголовок изменен с 30 мая 2023 г. - Распоряжение Департамента здравоохранения Тюменской области от 30 мая 2023 г. N 5/15
Приложение
к Порядку
направления пациентов в медицинские
организации на территории Российской Федерации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с применением единой государственной
информационной системы
в сфере здравоохранения
(с изменениями от 30 мая 2023 г.)
В Департамент здравоохранения
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю (не даю) согласие (нужное
подчеркнуть) ____________________________________________________________
(наименование, органа исполнительной власти субъекта РФ
в сфере здравоохранения)
(далее - Оператор) на обработку и использование данных,
содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол _____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и
_________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания ___________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
_________________________________________________________________________
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер
полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан
пациента (при наличии)
_________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) ___________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя ___________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если
заявление заполняет законный представитель гражданина Российской
Федерации.
Предоставляю Оператору право осуществлять при обработке моих
персональных данных все действия (операции) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление,
доступ)*, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
* - учреждениям/органам управления здравоохранением Тюменской
области (без автономных округов)
- организациям здравоохранения, оказывающим высокотехнологичную и
специализированную медицинскую помощь.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных
по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного заявления, который может быть
направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о
вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Дата __________________
Подпись пациента __________/_____________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________
Зарегистрированы ________________________________
(N талона на оказание ВМП)
Принял
______________________ ________________________ ________________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки)________________________
Зарегистрированы ________________________________
(N талона на оказание ВМП)
Принял
______________________ ________________________ ________________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)