Приложение 3. Акт материально-бытового обследования (для оценки нуждаемости гражданина в срочном социальном обслуживании)

Приложение 3
к Положению о порядке оказания адресной
материальной помощи гражданам,
нуждающимся в социальной поддержке"
от 24.01.2023 г. N 55

      КОМПЛЕКСНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

                 Нагайбакского муниципального района

               Акт материально-бытового обследования

  (для оценки нуждаемости гражданина в срочном социальном обслуживании)

Фамилия__________________ имя_________________ отчество__________________

Дата рождения "___"_______________ г., полных лет________________________

Категория _______________________________________________________________

Адрес  (индекс)  регистрации  по  месту  жительства,  пребывания  (нужное

подчеркнуть)_____________________________________________________________

Адрес (индекс) фактического проживания

_________________________________________________________________________

Инвалидность _____________ Срок инвалидности (бессрочно/до)______________

Данные о родственниках и (или) членах семьи, проживающих совместно:

Ф.И.О.	Год рождения	Родствен. отношения	Место работы	Сведения о доходах	Документы подтверждающие доходы
					/

Общий доход семьи ______________ Среднедушевой доход семьи_______________

Льготы, предоставляемые семье____________________________________________

Описание материально-бытового положения:_________________________________

Социальная характеристика семьи__________________________________________

Наличие трудной жизненной ситуации_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Просим Вас оказать материальную помощь___________________________________

_________________________________________________________________________

Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Акт составлен: "___"____________ 20__ г.

М.П.         Глава с/поселения___________________________________________

             Специалист с/поселения______________________________________

             Специалист КЦСОН Нагайбакского муниципального района________

С актом ознакомлен(на)______________________________   __________________

                                (Ф.И.О.)                    (подпись)