Приложение 3. Протокол осмотра

Приложение 3
к постановлению Администрации
города Кургана
от 29.06.2023 г. N 5073

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование Контрольного органа)

                                 ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

_____________________                         "_____" ___________ 20__ г.

 (место составления)

     Осмотр начат в ______ ч. _________ мин.

     Осмотр окончен в _____ч._________ мин.

     При проведении _____________________________________________________

                            (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления: _________________________________________________

                                      (указать вид контроля)

в отношении _____________________________________________________________

                 (ИНН, наименование юридического лица; ИНН, Ф.И.О.

              индивидуального предпринимателя; ИНН, Ф.И.О. гражданина)

по адресу: ______________________________________________________________

                      (место проведения контрольного мероприятия)

на основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного  мероприятия

(Ф.И.О., должность) произведен осмотр: __________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков), а также вид,

    количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов,

  имеющие значение для контрольного мероприятия, информация о визуально

             установленных нарушениях обязательных требований).

     Осмотр    осуществлялся     в присутствии    контролируемого    лица

(представителя контролируемого лица) ____________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя, представителя

                                       юридического лица (индивидуального

                                          предпринимателя), гражданина)

                                      (не требует указания при проведении

                                        осмотра в выездное обследование)

и (или) с применением видеозаписи ______________________________________.

                                    (указать информацию о видеозаписи)

     Приложения к протоколу (при наличии): ______________________________

_________________________________________________________________________

     Должность лица, уполномоченного на проведение осмотра: _____________

_________________________________________________________________________

                              _________________ _________________________

                                  (подпись)         (расшифровка: ФИО)

_________________________________________________________________________