Приложение 4. Протокол опроса

Приложение 4
к постановлению Администрации
города Кургана
от 29.06.2023 г. N 5073

_________________________________________________________________________

              (указывается наименование Контрольного органа)

                               ПРОТОКОЛ ОПРОСА

____________________                          "_____" ___________ 20__ г.

 (место составления)

     Опрос начат в ______ ч _________ мин

     Опрос окончен в _____ч_________ мин

     При проведении _____________________________________________________

                           (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления __________________________________________________

                                     (указать вид контроля)

в отношении _____________________________________________________________

        (ИНН, наименование юридического лица; ИНН, Ф.И.О. индивидуального

                        предпринимателя; ИНН, Ф.И.О. гражданина)

по адресу: ______________________________________________________________

                       (место проведения контрольного мероприятия)

на основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного  мероприятия

_______________________________________________________ произведен опрос:

                      (ФИО, должность)

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество гражданина, индивидуального

  предпринимателя или наименование организации, их индивидуальные номера

   налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

  обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

  контрольное действие, или их представителей и иных лиц, располагающих

      информацией, имеющей значение для проведения оценки соблюдения

             контролируемым лицом обязательных требований)

в ходе которого опрашиваемый сообщил следующее: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

достоверность изложенных сведений подтверждаю ___________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность опрашиваемого лица)

Должность лица, уполномоченного на проведение опроса: ___________________

_________________________________________________________________________

                                  _________________ _____________________

                                       (подпись)      (расшифровка: ФИО)

Опрашиваемое лицо: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, в случае опроса представителя юридического лица)

______________________________   _____________   ________________________

             (ФИО)                 (подпись)              (дата)