Приложение 5. Протокол инструментального обследования

Приложение 5
к постановлению Администрации
города Кургана
от 29.06.2023 г. N 5073

_________________________________________________________________________

              (указывается наименование Контрольного органа)

                                  ПРОТОКОЛ

                     инструментального обследования

______________________                         "_____" _________ 20___ г.

 (место составления)

     Инструментальное обследование начато в ______ ч _________ мин

     Инструментальное обследование окончено в _____ч _________ мин

     При проведении _____________________________________________________

                            (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления __________________________________________________

                                      (указать вид контроля)

в отношении _____________________________________________________________

                   (ИНН, наименование юридического лица; ИНН, Ф.И.О.

               индивидуального предпринимателя; ИНН, Ф.И.О. гражданина)

по адресу: ______________________________________________________________

                      (место проведения контрольного мероприятия)

на основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного  мероприятия

_______________________________________________________________ проведено

                        (ФИО, должность)

инструментальное обследование в отношении: ______________________________

_________________________________________________________________________

  (перечень объектов инструментального обследования, в том числе адрес,

 вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов,

            имеющих значение для контрольного мероприятия)

     Инструментальное обследование проведено:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

       (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

     должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

       должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

 контрольного мероприятия и которое провело инструментальное обследование

   и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию

технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе

      на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

с использованием следующего  (следующих)    специального    оборудования/

технических приборов: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (указать нужное)

     В ходе инструментального обследования была    применена    следующая

методика (методики): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По результатам инструментального обследования установлено: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (результат инструментального обследования, нормируемое значение

     показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального

    обследования и выводы о соответствии этих показателей установленным

       нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов

                         инструментального обследования)

     Приложения к протоколу (при наличии) _______________________________

     Должность лица, принявшего решение

о проведении инструментального обследования: ____________________________

_________________________________________________________________________

                          _________________ _____________________________

                               (подпись)          (расшифровка: ФИО)