Приложение. Заявление о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение
к административному регламенту
предоставления службой по государственной
охране объектов культурного наследия
Красноярского края государственной услуги
по выдаче выписки из единого государственного
реестра объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации

                            Руководителю службы по государственной

                            охране объектов культурного наследия

                            Красноярского края

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (для физических лиц: Ф.И.О. (последнее - при

                             наличии), наименование документа,

                             удостоверяющего личность, серия, номер, дата

                             выдачи, кем выдан, место жительства;

                             для индивидуальных предпринимателей:

                             дополнительно ИНН, ОГРН; для юридических

                             лиц: полное наименование,

                             организационно-правовая форма, юридический

                             адрес, ИНН, ОГРН; для представителя

                             заявителя: Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                             наименование документа, удостоверяющего

                             личность, серия, номер, дата выдачи, кем

                             выдан, реквизиты документа,

                             подтверждающего его полномочия)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (почтовый адрес, телефон, адрес

                                 электронной почты (при наличии))

                            Заявление

   о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов

       культурного наследия (памятников истории и культуры)

                народов Российской Федерации

     Прошу выдать выписку из единого  государственного  реестра  объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры)  народов  Российской

Федерации  об  объекте  культурного   наследия   ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указывается наименование объекта, местонахождение объекта (адрес

  объекта (субъект РФ, район, город, населенный пункт (село, поселок и

  другие), улица (проспект и другие), номер дома (корпуса, строения,

      квартиры)) или при его отсутствии описание местоположения объекта)

     К  заявлению   прилагается   следующий   документ     (отметить если

прилагается):

копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением обращается представитель заявителя).

     Результат предоставления государственной  услуги  прошу  представить

следующим способом (нужное отметить):

лично в службе по государственной охране объектов культурного наследия Красноярского края;

	лично в краевом государственном бюджетном учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг";

путем почтового отправления;

через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю  свое  согласие  службе  по  государственной

охране объектов культурного наследия Красноярского края (далее -  Служба)

(660017, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Ленина, 108) на  обработку

следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; вид, серия,  номер

документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего  его,

дата выдачи; адрес  места  жительства  (адрес  регистрации,  фактического

проживания); число, месяц, год рождения;  место  рождения;   информация о

гражданстве (в  том  числе  предыдущие  гражданства,  иные  гражданства);

идентификационный  номер  налогоплательщика;   основной   государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя; номер  контактного

телефона или сведения о других способах связи; адрес  электронной  почты;

иные сведения, которые субъект персональных  данных  пожелал   сообщить о

себе, то есть на совершение любых действий  (операций)  или  совокупности

действий (операций), совершаемых с использованием  средств  автоматизации

или без использования таких  средств  с  персональными  данными,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных, а также на осуществление любых

иных действий с моими персональными данными в соответствии с  действующим

законодательством Российской Федерации  с  целью  предоставления  Службой

государственной услуги.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

Службой заявления в  письменной  форме  об  отзыве  настоящего  согласия,

которое может быть направлено мной  в  адрес  Службы  по  почте  заказным

письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку Службе.

     дата               подпись                       расшифровка подписи