Приложение N 1. Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для ведения личного подсобного хозяйства или создания крестьянского (фермерского) хозяйства

Приложение N 1
к Порядку ведения учета граждан,
имеющих трех и более детей, в целях
бесплатного предоставления
земельного участка в собственность для
ведения личного подсобного хозяйства
или создания крестьянского
(фермерского) хозяйства

                              Главе администрации ________________ района

                                                   города Ростова-на-Дону

                                Заявление

    о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях

бесплатного предоставления земельного участка в собственность для ведения

       личного подсобного хозяйства или создания крестьянского

                        (фермерского) хозяйства

_________________________________________________________________________

                        (ФИО физического лица)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: _______________,

серия _________________ номер ________________ дата выдачи _____________,

выдан __________________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия

                                     представителя заявителя)

телефон заявителя ______________________________________________________,

                                      (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________,

                                             (при наличии)

место жительства (регистрации) заявителя _______________________________,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя _______________.

     Прошу Вас поставить меня на учет в целях бесплатного  предоставления

земельного  участка  в  собственность  для  ведения  личного   подсобного

хозяйства  или  создания  крестьянского   (фермерского)     хозяйства как

гражданина, имеющего трех и  более  несовершеннолетних  детей,  совместно

проживающего с ними на территории Ростовской области в течение  не  менее

чем 5 лет, предшествующих дате подачи заявления о постановке  на   учет в

целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность.

     Подтверждаю, что я и несовершеннолетние дети:

1. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________;

      (свидетельство о рождении, документ, удостоверяющий личность)

2. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________;

      (свидетельство о рождении, документ, удостоверяющий личность)

3. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

      (свидетельство о рождении, документ, удостоверяющий личность)

проживаем по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (улица, N дома, N квартиры, индекс)

подтверждаю, что:

     я и члены моей  семьи  не  состоят  на  учете  с  целью  бесплатного

предоставления земельного участка гражданам, имеющим трех и более  детей;

     земельный участок в порядке, предусмотренном статьями 8.2, 8.3, 8.4,

8.4-1 Областного закона от 22.07.2003 N 19-ЗС "О регулировании  земельных

отношений в Ростовской области", не приобретал(а).

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных).

     В  случае  изменения  обстоятельств,  послуживших     основанием для

постановки на учет, в целях бесплатного предоставления земельного участка

в собственность, заявитель обязан сообщить в администрацию района  города

в  течение  месяца  со  дня  возникновения  указанных     обстоятельств и

предоставить подтверждающие указанные обстоятельства документы.

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в виде бумажного документа при личном обращении;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

/_______________/________________________________________________________

    (подпись)                     (расшифровка подписи)

Документы принял и сверил с оригиналом:

"____"___________ 20___ г.

/______________________/_________________________________________________

 (подпись, фамилия, инициалы должностного лица администрации района, МФЦ)

     Внесена запись в журнал учета граждан, имеющих трех и более детей, в

целях бесплатного предоставления земельного участка в  собственность  для

ведения  личного  подсобного   хозяйства   или   создания   крестьянского

(фермерского) хозяйства в соответствии  с  Областным  законом  Ростовской

области от 22.07.2003 N 19-ЗС  "О  регулировании  земельных   отношений в

Ростовской области" под N _____________.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко