Приложение N 1. Заявление о постановке в очередь и предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения дачного хозяйства, садоводства, а также для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта

Приложение N 1
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги:
"Постановка граждан на учет в
качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность (аренду)"

Форма

                         ________________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления

                         городского округа Республики Крым)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         документ, удостоверяющий личность заявителя:

                         ________________________________________________

                         серия _______ номер __________,

                         выдан ___________ "___" _______________ года

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            (адрес регистрации по месту жительства)

                         контактный телефон: ____________________________

                         Почтовый адрес для направления почтового

                         сообщения (корреспонденции): ___________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                         документ, удостоверяющий личность представителя

                         заявителя: _____________________________________

                         ________________________________________________

                         серия ______ номер ____________________________,

                         выдан ________________ "___" ______________ года

                         контактный телефон: ____________________________

     Заявление о постановке в очередь и предоставлении земельного участка

 для индивидуального жилищного строительства, ведения дачного хозяйства,

садоводства, а также для ведения личного подсобного хозяйства в границах

                           населенного пункта

     На  основании  статей  3-6  Закона  Республики  Крым  от  15.01.2015

N 66-ЗРК/2015  "О  предоставлении  земельных  участков,     находящихся в

собственности Республики Крым, муниципальной собственности,  и  некоторых

вопросах земельных отношений" (далее -  Закон)  прошу  поставить   меня в

очередь и предоставить земельный участок

_________________________________________________________________________

             (указать - бесплатно в собственность или аренду)

_________________________________________________________________________

       (указать вид разрешенного использования земельного участка: для

   индивидуального жилищного строительства, ведения дачного хозяйства,

    садоводства, для ведения личного подсобного хозяйства в границах

                           населенного пункта)

     +-+ являюсь ветераном Великой Отечественной войны;

     +-+

     +-+ являюсь инвалидом Великой Отечественной войны;

     +-+

     +-+ являюсь ветераном боевых действий;

     +-+

     +-+ являюсь инвалидом боевых действий;

     +-+

     +-+ являюсь  подвергшимся  политическим   репрессиям   и   подлежащим

     +-+ реабилитации либо пострадавшим от политических репрессий;

     +-+ являюсь  бывшим  несовершеннолетним  узником  концлагерей,  гетто,

     +-+ других  мест  принудительного  содержания,  созданных      фашистами и их

союзниками в период Второй мировой войны, и инвалидом  вследствие  общего

заболевания, трудового  увечья  и  других  причин  (за   исключением лиц,

инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

     +-+ являюсь инвалидом вследствие чернобыльской катастрофы;

     +-+

     +-+ принадлежу к числу  лиц,  воспитывающих  трех  и  более  детей в

     +-+ возрасте  до  18  лет, включая усыновленных и принятых под опеку

(попечительство), а при обучении детей в общеобразовательных организациях

и государственных образовательных организациях по очной форме обучения на

бюджетной основе - до окончания обучения, но не более чем  до  достижения

ими возраста 23 лет;

     +-+ принадлежу к числу лиц, воспитывающих ребенка-инвалида,  включая

     +-+ усыновленных   и   принятых   под   опеку   (попечительство),  и

         соответствую следующим условиям (нужное отметить):

     +-+ постоянно проживаю на территории _______________________________

     +-+ ________________________________________________________________

          (указать соответствующий муниципальный район, городской округ

                              Республики Крым)

         более   пяти   лет,  предшествующих  дате   подачи   заявления о

         предоставлении земельного участка;

     +-+ я, _____________________________________________________________

     +-+      (указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие

               несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)

не  имею(ем)  иного  земельного  участка,  пригодного для индивидуального

жилищного строительства, ведения дачного хозяйства, садоводства, а  также

для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, и

в отношении меня (нас) не принималось решение о предоставлении (передаче)

земельного участка для индивидуального жилищного  строительства,  ведения

дачного хозяйства, садоводства, а также для  ведения  личного  подсобного

хозяйства в границах населенного пункта,  и  решение,  в   соответствии с

которым возможно завершение оформления права  на  земельный  участок  для

индивидуального  жилищного  строительства,  ведения  дачного   хозяйства,

садоводства, а также для ведения личного подсобного хозяйства в  границах

населенного пункта, в соответствии с законодательством;

     я, _________________________________________________________________

           (указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие

            несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)

не имею (ем)  в  собственности  жилого  помещения,  в  том  числе  жилого

дома, либо не использую(ем) жилое помещение на условиях социального найма

(данное  условие  не  распространяется  на  льготную  категорию  граждан,

указанную в пунктах 10 и 11 статьи 4 Закона);

     +-+ я, _____________________________________________________________

     +-+      (указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие

               несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)

не  отчуждал(и)   недвижимое   имущество   (земельный   участок,    жилое

помещение, в том числе жилой дом).

     Я  обладаю  правом  на  бесплатное  предоставление  в  собственность

(аренду) земельного участка (нужное отметить), поскольку  в  соответствии

со статьей 4 Закона: ____________________________________________________

Настоящим  подтверждаю  достоверность  указанных  в  заявлении  сведений,

прилагаемых к нему документов, а также соответствие условиям  бесплатного

предоставления земельного участка, установленным статьей 5 Закона.

"___" __________ _____ г. _______________________________________________

                             (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_____ час _____ мин. "___" __________ _____ г.

(время и дата принятия заявления заполняются лицом, принявшим заявление)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)

     Настоящим заявлением я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку   предоставленных

персональных  данных,  в  том  числе  автоматизированную,  а     также их

распространение.

"___" __________ _____ г. _______________________________________________

               (подпись, фамилия и инициалы субъекта персональных данных)

Приложение к заявлению гражданина

_________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

(Перечисляются копии документов, прилагаемые к  заявлению, подтверждающие

право гражданина на получение земельного участка бесплатно в собственность

(аренду),   в   том   числе   при   необходимости:   расписка  супруга  и

совершеннолетних детей, документ, удостоверяющий полномочия представителя

физического   лица,   если   с   заявлением    обращается   представитель

заявителя. Указать  вид  документа, на чье имя он выдан, дату его выдачи,

серию и номер - при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее количество листов прилагаемых документов: _________________________

                                                       (указать)

Заявитель             ___________________________________________________

(или доверенное лицо)           (указать Ф.И.О.) (подпись)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте Заявления допущена опечатка. Имеется в виду "в пунктах 10 и 11 части 1 статьи 4 Закона"