Приложение N 2. Запрос на предоставление сведений, касающихся обработки персональных данных субъекта, от представителя субъекта персональных данных

Приложение N 2
к Политике
местной администрации
городского поселения Терек
в отношении обработки персональных данных

                                 Запрос

  на предоставление сведений, касающихся обработки персональных данных

        субъекта, от представителя субъекта персональных данных

                                              Главе местной администрации

                                                    город поселения Терек

                                          _______________________________

От: _____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

паспорт                           ________________ выданный _____________

                                   (серия, номер)           (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего паспорт)

     В  соответствии со ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", действуя на основании

_________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта

                          персональных данных)

прошу предоставить следующие сведения (отметить необходимое):

      подтверждение факта обработки персональных данных субъекта

      правовые основания и цели обработки персональных данных субъекта

      способы обработки персональных данных субъекта

      наименование  и место  нахождения  Оператора,  сведения  о  лицах,

которые имеют доступ к персональным  данным  субъекта или  которым  могут

быть раскрыты персональные данные субъекта

      обрабатываемые персональные  данные,  относящиеся  ко  субъекту, и

источник их получения

      сроки обработки персональных данных субъекта, в том числе сроки их

хранения

      порядок   осуществления  мною  прав,  предусмотренных  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

      сведения  об  осуществленной   или  предполагаемой  трансграничной

передаче моих персональных данных

      наименование   или   фамилию,   имя,   отчество   и   адрес  лица,

осуществляющего  обработку  персональных  данных  субъекта  по  поручению

Оператора

      иные сведения:

в отношении

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________ выданный ____________________

              (серия, номер)                            (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ)

     Сведения, подтверждающие участие субъекта в отношениях с Оператором:

_________________________________________________________________________

             (N и дата заключения договора, иные сведения)

     Указанные сведения прошу предоставить:

в письменном виде по адресу: ____________________________________________

по адресу электронной почты: ____________________________________________