Приложение N 3. Заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Политике
местной администрации
городского поселения Терек
в отношении обработки персональных данных

                                Заявление

          об отзыве согласия на обработку персональных данных

                                              Главе местной администрации

                                                    город поселения Терек

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт                           ________________ выданный _____________

                                   (серия, номер)           (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего паспорт)

     Отзываю    согласие    на    обработку   моих  персональных  данных,

осуществляемую в целях:

_________________________________________________________________________

  (цели обработки персональных данных, в отношении которых отзывается

                                согласие)

по причине: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (причину отзыва согласия указывать не обязательно)

____________________                       ______________________________

      (дата)                                         (подпись)