Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсе работников сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Тамбовской области за достижение наивысших результатов

Приложение N 3
к Положению
о премии министерства сельского хозяйства
Тамбовской области работникам сельского хозяйства
и перерабатывающей промышленности Тамбовской
области за достижение наивысших результатов

                                                                    Форма

                                             В министерство сельского

                                             хозяйства Тамбовской области

                                Заявка

       на участие в конкурсе работников сельского хозяйства и

        перерабатывающей промышленности Тамбовской области за

                   достижение наивысших результатов

     1. Сведения об участник отбора:

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Паспорт серия________ номер____________, выдан______________________

_____________________________________________ дата выдачи________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Email: _____________________________________________________________

     Занимаемая  должность  в  организации АПК, крестьянском (фермерском)

хозяйстве________________________________________________________________

     2.   Сведения   об   организации   АПК   (крестьянском  (фермерском)

хозяйстве);

     Наименование:_______________________________________________________

     Юридический адрес___________________________________________________

     Фактический адрес __________________________________________________

     ИНН/КПП_____________________________________________________________

     Должность и Ф.И.О руководителя (полностью)__________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Номинация  (номинации)  конкурса,  в  которых желает участвовать

участник отбора__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Настоящим участник отбора;

     подтверждает  предоставление достоверных сведений в настоящей заявке

и прилагаемых документах;

     дает   согласие   на   публикацию   (размещение)   в  информационно-

телекоммуникационной  сети  "Интернет"  информации о нем, о подаваемой им

заявке  и  иной  информации  об участнике отбора, связанной с проведением

конкурса;

     в   целях   проведения   конкурса   работников  сельского  хозяйства

перерабатывающей   промышленности   Тамбовской   области   за  достижение

наивысших   результатов  и  выплаты  премии  дает  согласие  министерству

сельского  хозяйства  области  на передачу и обработку своих персональных

данных,  указанных  в  настоящей  заявке  и  прилагаемых к ней документах

(фамилия,  имя,  отчество, дата и место рождения, адрес места жительства,

данные  паспорта,  сведения  о  трудовом  стаже  и  наградах, достигнутых

производственных  показателях, профессиональных компетенциях), то есть на

совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  и  указанное  согласие

действует  со дня его подписания в составе настоящей заявки до дня отзыва

в письменной форме.

Участник отбора _____________/_______________________  "__"______ 20__ г.

                  (подпись)    (расшифровка подписи)

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель предприятия АПК

(глава КФХ)                    __________    ____________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___"______________ 20__ г.