Приложение N 2. Заявление об исключении из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, по прежнему месту жительства и включении в список по новому месту жительства

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к постановлению администрации
города
от 30.06.2023 N 4276

В администрацию __________________
района города Нижнего Новгорода
от _______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
об исключении из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, по прежнему месту жительства и включении в список по новому месту жительства

Я, _______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: ____________________

___________________________________________________________________________________

номер телефона, адрес электронной почты: _____________________________________________

(указывается при наличии)

являюсь

		законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения
		родителей,
		ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим
		полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании (указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)
		лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
		представителем, действующим на основании доверенности,

на основании Правил формирования списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, исключения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из указанного списка в субъекте Российской Федерации по прежнему месту жительства и включения их в список в субъекте Российской Федерации по новому месту жительства, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.04.2019 N 397, прошу исключить из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в _________________________________________

____________________________________________________________________________________

(название субъекта Российской Федерации/муниципального образования по прежнему месту жительства ребенка-сироты или лица из числа детей-сирот)

по прежнему месту жительства и включить по новому месту жительства в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список) в

____________________________________________________________________________________

(название муниципального образования по новому месту жительства ребенка-сироты или лица из числа детей-сирот)

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(число, месяц и год рождения, паспорт гражданина Российской Федерации: _________________

____________________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: _____________________

____________________________________________________________________________________

место проживания ___________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _______________________________

____________________________________________________________________________________

(ФИО гражданина)

включен (на) в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в _____________________________________________________________________________

(название субъекта Российской Федерации по прежнему месту жительства ребенка-сироты или лица из числа детей-сирот) на основании (следует указать распорядительный акт о включении в список)

в связи с тем, что: _________________________________________________________________

не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, либо собственником жилого помещения;

либо на основании _________________________________________________________________

(указать реквизиты распорядительного акта) об установления факта невозможности его проживания в ранее занимаемом жилом помещении по адресу:

__________________________________________________________________________________

в связи с тем, что ___________________________________________________________________

Жилое помещение специализированного жилищного фонда по договору найма специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в __________ году (указывается при наличии заявления в письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в исправительных учреждениях).

К заявлению прикладываю следующие документы: (перечислить)

1.

2.

3.

4.

Я,__________________________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

__________________________________

(подпись, дата)