Приложение N 8. Заключение об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате ЧС

Приложение N 8
к порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации
Унинского муниципального округа

                                                       УТВЕРЖДАЮ

                                                 Глава администрации

                                       __________________________________

                                 (наименование муниципального образования

                                                 Кировской области)

                                       __________________________________

                                          (подпись, инициалы, фамилия)

                                          "___" ______________ 20___ года

                                                        М.П

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в

 зоне ЧС, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в

                              результате ЧС

_________________________________________________________________________

                 (реквизиты нормативного правового акта

_________________________________________________________________________

           об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании __________________________, в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _________ обследование утраченного имущества первой необходимости

         (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О заявителя: ________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении : _____________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен (нужное подчеркнуть) на основании ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать, если факт проживания установлен)

            Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в результате   чрезвычайной   ситуации  установлен/не установлен (нужное

подчеркнуть).

Председатель комиссии:

______________________  _____________________  ______________  __________

    (должность)          (инициалы, фамилия)     (подпись)       (дата)

Члены комиссии:

______________________  _____________________  ______________  __________

    (должность)          (инициалы, фамилия)     (подпись)       (дата)

______________________  _____________________  ______________  __________

    (должность)          (инициалы, фамилия)     (подпись)       (дата)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель

_________________________________________________________________________

                       (подпись, инициалы, фамилия)