Приложение N 1. Заявка на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Приложение N 1
к Порядку

Форма

                                                                 Министру

                                          жилищно-коммунального хозяйства

                                                     Владимирской области

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                         (Ф.И.О. и наименование должности

                                           руководителя исполнительного

                                               органа муниципального

                                                    образования)

                               Заявка

          на участие в отборе в целях предоставления субсидии

     Прошу предоставить субсидию на ____________ год

_________________________________________________________________________

          (наименование участника (муниципального образования)

в сумме __________________________________ рублей из областного бюджета в

целях проектирования, строительства, реконструкции и модернизации  систем

(объектов) (отметить нужный вариант):

      теплоснабжения;

      водоснабжения;

      водоотведения;

      очистки сточных вод.

Наименование проекта (мероприятия) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Протяженность, м (количество объектов, ед. ______________________________

в том числе (расшифровка всех объектов с указанием протяженности и  (или)

количества объектов):

     1.

     2.

     ...

Адрес (местонахождение): ________________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

     Достоверность  всех  сведений,  содержащихся  в заявке и прилагаемых

документах (всего ____ листов), подтверждаю.

     Приложение.

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     3.

Глава администрации

муниципального

образования _____________________________________________________________

                               (Подпись)          (Расшифровка подписи)

                      М.П.