Приложение 11. Форма заявления родителя (законного представителя) о зачислении ребенка в МКДОУ

Приложение 11

к административному регламенту

предоставления отделом

образования администрации

Левокумского муниципального округа

Ставропольского края муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка

на учет и зачисление детей в

образовательные организации,

реализующие основную образовательную

программу дошкольного

образования (детские сады)"

Форма Заявления
родителя (законного представителя) о зачислении ребенка в МКДОУ

Руководителю______________________

(наименование организации)

_________________________________

(фамилия, имя ,отчество заведующего)

Фамилия____________________________

Имя________________________________

Отчество____________________________

Проживающего по адресу:

____________________________________

Контактный телефон_________________

e-mail ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка_____________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата и место рождения)

В группу_______________________________________________________

(направленность)

Фамилия, имя, отчество: матери___________________________________

(Ф,И.О.полностью)

отца__________________________________________________________

(Ф.И.О.полностью)

N п/п	Наименование представленных документов	Количество предоставленных экземпляров
1	Свидетельство о рождении ребенка
	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдано
2.	Паспорт
3.
4.

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) создание специальных условий для организации специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ________________________________________________________

Режим пребывания _______________________________________________

Желаемая дата приема на обучение ребенка __________________________

Наличие льготной категории или преимущественного права _____________

С уставом организации, лицензией на право ведения образовательной

деятельности ознакомлен (а):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Подпись (расшифровка подписи)

Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации:

_______________________________________________________________

Подпись (расшифровка подписи)

Дата "__" ________________20__г. Подпись ________________