Приложение N 1. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Форма

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

__________________________________________________________________

(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

+----------------+------+-----+--------+-----------------+---------------------------------+----------------+---------------+--------------------+

|Дата поступления|      |     |        |      фото       |    Наименование действующей     |Сроки проведения|Наименование и |       Статус       |

|представления и |      |     |        |                 |   квалификационной категории    |  официального  |    статус     |спортивного судьи и |

|   документов   |      |     |        |                 |        спортивного судьи        |  спортивного   | официального  |оценка за судейство |

| (число, месяц, |      |     |        |                 |                                 |соревнования (с |  спортивного  |                    |

|      год)      |      |     |        |                 |                                 |  дд/мм/гг до   | соревнования  |                    |

|                |      |     |        |                 |                                 |   дд/мм/гг)    |               |                    |

+----------------+------+-----+--------+-----------------+---------------------------------+----------------+---------------+--------------------+

|    Фамилия     |                     |     3x4 см      |   Дата присвоения действующей   |                |               |                    |

+----------------+---------------------+-----------------+   квалификационной категории    +----------------+---------------+--------------------+

|      Имя       |                     |                 |спортивного судьи (число, месяц, |                |               |                    |

|                |                     |                 |              год)               |                |               |                    |

+----------------+---------------------+-----------------+--------+----------+-------------+----------------+---------------+--------------------+

| Отчество (при  |                     |                 |        |          |             |                |               |                    |

|    наличии)    |                     |                 |        |          |             |                |               |                    |

+----------------+------+-----+--------+-----------------+--------+----------+-------------+----------------+---------------+--------------------+

| Дата рождения  |      |     |        |Наименование вида|                                 |                |               |                    |

| (число, месяц, |      |     |        |     спорта      |                                 |                |               |                    |

|      год)      |      |     |        |                 |                                 |                |               |                    |

+----------------+------+-----+--------+-----------------+---------------------------------+----------------+---------------+--------------------+

|    Субъект     |                     |  Номер-код вид  |                                 |                |               |                    |

|   Российской   |                     |     спорта      |                                 |                |               |                    |

|   Федерации    |                     |                 |                                 |                |               |                    |

+----------------+---------------------+-----------------+---------------------------------+----------------+---------------+--------------------+

|  Место работы  |                     | Наименование и  |                                 |                |               |                    |

|    (учебы),    |                     |  адрес (место   |                                 +----------------+---------------+--------------------+

|   должность    |                     |   нахождения)   |                                 |                |               |                    |

|                |                     |  организации,   |                                 |                |               |                    |

|                |                     | осуществляющей  |                                 |                |               |                    |

|                |                     | учет судейской  |                                 |                |               |                    |

|                |                     |  деятельности   |                                 |                |               |                    |

|                |                     |спортивного судьи|                                 |                |               |                    |

+----------------+---------------------+-----------------+---------------------------------+----------------+---------------+--------------------+

|                |                     |   Спортивное    |                                 |                |               |                    |

|  Образование   |                     |   звание(при    |                                 |                |               |                    |

|                |                     |    наличии)     |                                 |                |               |                    |

+----------------+---------------------+-----------------+-------------------+-------------+----------------+---------------+--------------------+

| Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по |Дата (число, месяц,|   Оценка    |                |               |                    |

|физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты|       год)        |             |                |               |                    |

|      предусмотрены правилами вида спорта), сдача       |                   |             |                |               |                    |

|          квалификационного зачета (экзамена)           |                   |             |                |               |                    |

+----------------+------+-----+--------+-----------------+--------+-----+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+

|       1        |      |     |        |                 |        |     |    |             |                |               |                    |

+----------------+------+-----+--------+-----------------+--------+-----+----+-------------+                |               |                    |

|       2        |      |     |        |                 |        |     |    |             |                |               |                    |

+----------------+------+-----+--------+-----------------+--------+-----+----+-------------+                |               |                    |

|       3        |      |     |        |                 |        |     |    |             |                |               |                    |

+----------------+------+-----+--------+-----------------+--------+-----+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+

|                                      |                                                   |  Решение общероссийской спортивной федерации (для   |

+--------------------------------------+---------------------------------------------------+  присвоения квалификационной категории спортивного  |

| Наименование региональной спортивной |Наименование органа исполнительной власти субъекта |  судьи "спортивный судья всероссийской категории")  |

|            федерации или             |Российской Федерации в области физической культуры |          протокол от "__"_____ 20 г. N___           |

|  подразделения федерального органа   |  и спорта или федерального органа исполнительной  |                                                     |

|исполнительной власти, осуществляющего|   власти, осуществляющего руководство развитием   |                                                     |

|        руководство развитием         |   военно-прикладных и служебно-прикладных видов   |                                                     |

|         военно-прикладных и          |                      спорта                       |                                                     |

|   служебно-прикладных видов спорта   |                                                   |                                                     |

+--------------------------------------+---------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+

|____________ ________________________ |______________________     ________________________|__________________________________ _________________ |

|  Должность    (Фамилия, инициалы)    |    Должность                  (Фамилия, инициалы) |   Руководитель общероссийской        (Фамилия,      |

|                                      |_______________________    _______________________ |     спортивной федерации             инициалы)      |

|________________________   __________ |Дата (число, месяц, год)            Подпись        |                                                     |

|Дата (число, месяц, год)     Подпись  |                                                   |________________________      ___________________    |

|                                      |                                                   |Дата (число, месяц, год)               Подпись       |

|            Место печати (при наличии)|                                                   |_________________ __________________  ____________   |

|                                      |                                      Место печати |Должностное лицо (Фамилия, инициалы)      Подпись    |

|                                      |                                                   |                                                     |

|                                      |                                                   |                                         Место печати|

+--------------------------------------+---------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+