Приложение N 2. Карточка учета судейской деятельности спортивного судьи

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Форма

Карточка
учета судейской деятельности спортивного судьи

Карточка учета судейской деятельности спортивного судьи

Наименование вида спорта

Номер-код вида спорта

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Фото 3x4 см

число

месяц

год

Субъект Российской Федерации

Муниципальное образование

Спортивное звание в данном виде спорта (при наличии)

Дата начала судейской деятельности спортивного судьи

число

месяц

год

Образование

Место работы (учебы), должность

Контактные телефоны, адрес электронной почты

Организация, осуществляющая учет судейской деятельности спортивного судьи

Наименование

Адрес (место нахождения)

Телефон, адрес электронной почты

Наименование квалификационной категории спортивного судьи

Присвоена/ подтверждена/ лишена/ восстановлена

Реквизиты документа о присвоении/подтверждении/ лишении/восстановлении

Наименование организации, принявшей решение о присвоении/подтверждении/лишении/ восстановлении квалификационной категории спортивного судьи

Фамилия и инициалы должностного лица, подписавшего документ

Печать организации, подпись, фамилия и инициалы лица, ответственного за оформление карточки учета

Дата (число, месяц, год)

Номер