Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Форма

Кому: Управление по культуре и спорту

Администрации города Пыть-Яха

От кого: ________________________

(Ф.И.О. гражданина)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

паспорт серии _________номер______________выдан____________________

__________________________________________________________________

(кем, когда)

проживающий (-ая) по адресу:

__________________________________________________________________,

даю согласие на обработку своих персональных данных (фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного положения, образования, профессии, рода занятий, спортивного разряда, спортивного звания, квалификационной категории, ИНН, сведений государственного пенсионного страхования), то есть на любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, для целей, связанных

с ________________________________________________________________

(указать цели)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ________ 20___ г.            ____________________________

                                                             (личная подпись, расшифровка)