Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 28 июня 2023 г. N 1118 "Об организации работы по направлению взрослых из числа граждан подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 г. на производственном объединении "МАЯК" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, а также постоянно проживающих в зоне с льготным социально-экономическим статусом в санатории, подведомственные министерству здравоохранения Российской Федерации"
- Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 28.06.2023 N 1118
|
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных | ||||||
|
Я, |
|
|||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|||||
|
даю согласие медицинскому учреждению, подведомственному Минздраву Рязанской области ____________ на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения. | ||||||
|
1. Дата рождения |
|
|||||
|
|
(число, месяц, год) |
|||||
|
2. Пол |
|
|||||
|
|
(женский, мужской - указать нужное) |
|||||
|
3. Документ, удостоверяющий личность | ||||||
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||
|
4. Адрес по месту регистрации | ||||||
|
(почтовый адрес по месту регистрации) | ||||||
|
5. Адрес фактического проживания | ||||||
|
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) | ||||||
|
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) | ||||||
|
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Об от | ||||||